- Автоматизация
- Антропология
- Археология
- Архитектура
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерия
- Военная наука
- Генетика
- География
- Геология
- Демография
- Деревообработка
- Журналистика
- Зоология
- Изобретательство
- Информатика
- Искусство
- История
- Кинематография
- Компьютеризация
- Косметика
- Кулинария
- Культура
- Лексикология
- Лингвистика
- Литература
- Логика
- Маркетинг
- Математика
- Материаловедение
- Медицина
- Менеджмент
- Металлургия
- Метрология
- Механика
- Музыка
- Науковедение
- Образование
- Охрана Труда
- Педагогика
- Полиграфия
- Политология
- Право
- Предпринимательство
- Приборостроение
- Программирование
- Производство
- Промышленность
- Психология
- Радиосвязь
- Религия
- Риторика
- Социология
- Спорт
- Стандартизация
- Статистика
- Строительство
- Технологии
- Торговля
- Транспорт
- Фармакология
- Физика
- Физиология
- Философия
- Финансы
- Химия
- Хозяйство
- Черчение
- Экология
- Экономика
- Электроника
- Электротехника
- Энергетика
АНКЕТА ПАЦИЕНТА. перед проведением тестирования биологического материала на коронавирус SARS-CoV-2 (COVID-19). Фактический адрес места жительства. Группа крови. Имеется ли (было недавно) снижение или потеря обоняния, изменение слуха. Пользуетесь ли обычно
| МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тульский государственный университет» Медицинский клинический центр |
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
перед проведением тестирования биологического материала на коронавирус SARS-CoV-2 (COVID-19)
Паспорт:серия , №,
когда и кем выдан, код подразделения
Фактический адрес места жительства
Место работы или учебы (полное наименование юридического лица):
t тела
SO2
АД
ЧСС
Рост
Вес
Группа крови
Эпиданамнез:
ДА
НЕТ
Имеется ли (было недавно) снижение или потеря обоняния, изменение слуха
Пользуетесь ли обычно зубными эликсирами, ополаскивателями для полости рта
Имеются ли в последнее время снижение настроения, сонливость, тревога
Наличие хронических заболеваний (если ответ «Да», перечислите):
Наличие сахарного диабета
Посещали ли вы в ближайшие 14 дней эпидемиологически неблагополучные с точки зрения распространения короновирусной инфекции страны и регионы? (Перечислите):
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, прибывшими из эпидемиологически неблагополучных с точки зрения распространения коронавируса COVID-2019?
Отмечаете ли Вы у себя наличие признаков острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), внебольничной пневмонии, таких как:
Повышенная температура тела (выше 37.1)
Кашель
Насморк
Затрудненное дыхание \боли в груди
Принимаете ли Вы в настоящий момент противовирусные препараты?
Подтверждаете ли Вы, что в течение 3х часов предшествующих взятию биоматериала, отсутствовали: приемы пищи (вкл. жевательную резинку), питья и курения?
Я согласен на обработку и передачу персональных данных в референсные лаборатории и в органы Роспотребнадзора
Подпись пациента______________________________дата «_____»_____________________2020 г