Рак желудка - злок опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Мужчины, старше 50 лет.
Ранняя форма рака желудка имеет три стадии (формы, фазы): Рак in situ, или интраэпителиальный, (отсутствие инфильтративного роста). Возникает на фоне гиперпластического гастрита, в области хронической язвы желудка, пролиферирующих форм аденоматозных полипов. Поверхностный рак является инвазивной формой, но распространяется в пределах слизистой оболочки желудка, не проникая в подслизистый слой за пределы tunica muscularis mucosae. Развивается мультицентрически. Инвазивный рак -прорастает в подслизистый слой. Ранняя инвазивная форма рака - III стадия развития раннего рака. Характеризуется инвазией элементов опухоли в подслизистый слой оболочки желудка, но не распространяющейся на мышечную оболочку. Классификация: I - выбухающий, II - поверхностный, III - язвенный. Пат анатомия рака желудка. Локализация: антральный отдел - 60 - 70%, малая кривизна тела желудка 10-15%, кардиальный отдел - 8 10%; передняя и задняя стенки - 2 5%, большая кривизна - 1%, свод желудка- 1%; тотальное поражение желудка 3-5%. Опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдце-образный рак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак), смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Гистологическая классификация: 1 Аденокарцинома. а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г) перстневидно-клеточная 2 Недифференцированный рак 3. Аденоканкроид. 4 Плоскоклеточный рак 5 Неклассифицируемый рак. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. В лимф узлы 1, 2, 3 бассейна.
Классификация TNM:TIS внутриэпителиальный рак. Т1- только слизистую оболочку и подслизистый слой Т2 - проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела ТЗ - с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатом отдела, но не поражает соседние анатомические отделы Т4 - опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на
соседние органы, NO - метастазы в регионарные лимф узлы не определяются. NXa - поражены только перигастральные лимф узлы. NXb - поражены лимф узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, NXc - поражены лимф узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически
МО - отдаленные метастазы не определяются Ml - имеются отдаленные метастазы.
Р - гистопатологические критерии (глубина инвазии) p1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку. Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного р3 - опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки. Р4 опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа
Клиническая классификация I стадия - четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Не выходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимф узлы нет. II стадия - опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не прорастает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. В ближайших регионарных лимфатических узлах единичные подвижные метастазы. III стадия - опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желудка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимф узлы. IV стадия - опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.
Клиника и диагностика: клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается. Симптомы можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным: отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, тупая давящего характера боль, чувство переполнения и распирания в эпигастральной области, снижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).
При раке телабеспокоят интенсивные боли в эпигастральной области и спине, особенно по ночам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное пространство (область солнечного сплетения), увеличением селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофлебиты нерасширенных вен конечностей за счет активации свертывающей системы крови. В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается концентрация диастазы, трипсина, липазы в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волйкон и капель нейтрального жира. При раке тела железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Ранняя диагностика 1) КТ, при которой выявляют наличие небольшой тени с нечеткими наружными контурами на томографическом срезе 2) селективная ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, 3) ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их смещение или "ампутацию", 4) УЗИ, позволяющее установить изменение плотности ткани железы, увеличение ее размеров, иногда наличие опухолевого узла. Лечениехирургическое. На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. При раке головки и тела поджел железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Удаление всей поджел железы, 12пк, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. При небольшом раке головки поджел железы показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Одновременно удаляют 12пк и производят дистальную резекцию половины желудка.
При раке хвоста поджел железы выполняют левостороннюю гемипанкреатэктомию. Резекция левой половины поджел железы с одновременной спленэктомией. Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджел железы применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее
распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии.
Общие проявления: слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все это связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Повышение температуры тела от субфебрильной до высокой наблюдается при запущенных формах рака. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется при развитии анемии. Сухость кожи, складчатый ее рисунок, исчезновение подкожной жировой клетчатки. При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней его половине, перистальтические сокращения желудка - при стенозе выхода из желудка. При поверхностной пальпации живота наличие ригидности мышц брюшной стенки и болезненности может свидетельствовать о распространении опухоли за пределы
желудка, о карциноматозе брюшины. Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка проявляется признаками нарушения эвакуации
При рентгене - сужение выходного отдела желудка. При экзофитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем. Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере распространения опухоли на кардиальное кольцо появляются дисфагия. Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кривизны, свода желудка длительное время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этих локализаций преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемизация. Может быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. На рентгене - большой дефект наполнения с депо бария. При локализации в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии или межреберной невралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру). Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета. Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабость, утомляемость, анемизация, снижение аппетита, повышение температуры тела). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе желудка, на малой кривизне, проявляются "желудочным дискомфортом", болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией (при распространении опухоли на пищеводно-желудочный переход). Осложнения: кровотечение, перфорация опухоли, инфицирование опухоли, прорастание рака желудка в соседние ткани и органы, образование свищей. Лабораторные методы исследования. В анализах крови может быть снижение гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции чаще выявляется ахлоргидрия, однако возможно сохранение кислотообразующей функции желудка, и показатели свободной соляной кислоты могут быть сниженными или нормальными. Пробы на скрытую кровь в кале положительные. Рентген с изучением рельефа слизистой оболочки, тугим заполнением и двойным контрастированием желудка. Инфильтративные формы характеризуются ригидностью стенки, выступающие - дефектом наполнения, язвенные - нишей. Отмечается обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция их к нише, отсутствие перистальтики в области поражения, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки. Гастроскопия с направленной биопсией. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие отдаленных метастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупка, увеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин). Может быть произведена лапароскопия с биопсией, УЗИ печени, поджелудочной железы, КТ печени, поджелудочной железы. Лечение хирургическое. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (1-пересечение желудка, 12 пк и пищевода в пределах здоровых тканей, 2- удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1 го и 2-го порядка), 3- абластическое оперирование. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимф узлы, при наличии большого асцита, метастазов Шницлера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного поражения метастазами лимфатических узлов 3-го и 4 го порядка. Основные типы радикальных операций: 1) дистальчая субтотальная резекция желудка, 2) гастрэктомия, 3) проксимальная субтотальная резекция желудка. Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции у некоторых больных могут быть дополнены впоследствии химиотерапией (5 фторурацил
и др. ).
Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка составляют около 1% опухолей желудка. Лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы, липомы растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастрально) или в сторону брюшной полости (экзогастрально), четко отграничены, могут достигать больших размеров. Клиника и диагностика: бессимптомно протекающие выявляют при профилактическом исследовании пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Симптомы такие же, как и при других заболеваниях желудка. Боль в эпигастральнои области различной интенсивности. Дисфагия появляется при распространении опухоли на область кардии. При изъязвлении слизистой оболочки над опухолью возникает кровотечение различной выраженности. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек бывает при анемии. Иногда удается обнаружить опухоль при пальпации живота в различных положениях больного. Лабораторные исследования выявляют гипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь, если опухоль осложнилась кровотечением. Рентген "Дефект наполнения" имеет четко очерченные контуры, складки слизистой оболочки сохранены до "дефекта наполнения" и над ним, что указывает на внутристеночное расположение опухоли. ФГДС позволяет установить подслизистое расположение опухоли, обнаружить изъязвления слизистой оболочки над опухолью. Лечение: только хирургическое. Удаляют доброкачественную неэпителиальную опухоль из стенки желудка без вскрытия его просвета или производят резекцию желудка в пределах здоровых тканей.
