АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ (для субъектов малого и среднего предпринимательства)

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ (для субъектов малого и среднего предпринимательства)

12. Наименование необходимой услуги/Вопрос и тематика обращения: _________________________

13. Настоящим гарантируем достоверность представленной в заявлении информации и подтверждаем право некоммерческой организации «Фонд поддержки предпринимательства в Ставропольском крае» запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти, а также у иных юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные сведения, а также запрашивать у нас иную информацию, необходимую для выполнения уставных задач некоммерческой организации «Фонд поддержки предпринимательства в Ставропольском крае».

Подтверждаем свое согласие на размещение содержащихся в настоящем заявлении наименования юридического лица, контактных данных, даты обращения, описания запроса в перечне обращений предпринимателей с результатами мониторинга работы по ним на сайте некоммерческой организации «Фонд поддержки предпринимательства в Ставропольском крае».

14. Руководитель СМСП (либо уполномоченное лицо) дает согласие на предоставление Некоммерческой организации «Фонд поддержки предпринимательства в Ставропольском крае» после получения государственной поддержки по электронному или письменному запросу сотрудника центра координации поддержки экспортно ориентированных СМСП следующей информации:

- об обороте товаров (работ, услуг), производимых СМСП;

- о среднесписочной численности работников (без внешних совместителей), занятых у СМСП;

- о количестве вновь созданных рабочих мест СМСП;

- о заключении экспортного контракта по итогам полученной услуги или комплекса услуг, в течение 3 (трех) лет после получения услуг, включая предмет и дату экспортного контракта, страну экспорта, включая объем экспорта по экспортному контракту в тыс. долл. США по курсу Центрального банка РФ на дату подписания экспортного контракта, название иностранного контрагента, не позднее чем через 15 рабочих дней с даты заключения экспортного контракта.

Подтверждаем свое согласие наосуществление некоммерческой организацией «Фонд поддержки предпринимательства в Ставропольском крае» обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения, использования, передачи (в интересах некоммерческой организации «Фонд поддержки предпринимательства в Ставропольском крае»), обезличивания, блокирования, уничтожения) персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, в том числе для публикации на сайте некоммерческой организации «Фонд поддержки предпринимательства в Ставропольском крае», а также для передачи третьим лицам.Согласие предоставляется в целях оказания мер государственной поддержки.Настоящее согласие может быть отозвано Заявителем при предоставлении заявления в простой письменной форме.

15. Подпись обратившегося лица:

________________/_____________________________________ «___» _____________ 20___г. (подпись) М.П. (Ф.И.О.)

1. Полное наименование СМСП (с указанием организационно-правовой формы): _________________________ ________________________________________________________________________________________________ 2. ФИО обратившегося лица (полное): _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 3. Должность обратившегося лица: _______________________________________________________________ 4. Контактный телефон: ________________________________________________________________________ 5. ФИО руководителя (полное): ___________________________________________________________________ (для юридического лица, ИП) _______________________________________________________________________________________________ 6. Основной вид деятельности, ОКВЭД и Код ТН ВЭД (при наличии): _________________________________ _______________________________________________________________________________________________

7. Осуществляет ли предприятие экспорт: Да (уточните год начала) ___________________________ Нет, планирует осуществлять______________________ 8. Количество рабочих мест (единиц)1: ______________________________________ 9. Категория субъекта предпринимательской деятельности: микропредприятие (численность до 15 чел., годовая выручка до 120 млн. руб.) малое предприятие (численность до 100 чел., годовая выручка до 800 млн. руб.) среднее предприятие (численность до 250 чел., годовая выручка до 2 млрд. руб.) 10. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Адрес (юридический): _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Электронная почта (организации): _________________________________________________________________________________________ 11. РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ:

ИНН:

¹Указывается количество рабочих мест (в единицах) на дату предоставления услуги