СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) — заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.

По данным эпидемиологических исследований, частота СКВ в популяции составляет 4—250 случаев на 100 000 населения в год. В США ежегодная заболеваемость СКВ составляет 50—70 новых случаев на 1 млн населения. Более 70% заболевают в возрасте 14—40 лет, а «пик» заболеваемости приходится на 14—25 лет. Соотношение мужчин и женщин, заболевших СКВ, составляет от 1:8 до 1:10, однако среди детей соотношение мальчиков и девочек составляет 1:3.

Этиология и патогенез. Этиология СКВ остается неясной. Имеется ряд косвенных подтверждений пусковой роли РНК-содержащих и так называемых медленных вирусов (ретровирусов) в развитии патологического процесса. Однако попытки выделить вирус из тканей не увенчались ycпехом. В последние годы вновь поставлен вопрос о роли вируса при СКВ в связи с обнаружением сходства иммунных нарушений при СКВ и СПИДе. Вместе с тем в возникновении СКВ имеют значение генетические, эндокринные факторы, а также факторы окружающей среды.

Риск заболевания СКВ обусловливается по крайней мере четырьмя независимыми сегрегирующими генами, часть из которых непосредственно связана с определенными иммунными функциями. Генетическая гетерогенность, возможно, обусловливает и клинический полиморфизм СКВ. Значение гормональных факторов в развитии СКВ привлекает внимание уже с самого начала изучения этого заболевания хотя бы потому, что женщины заболевают значительно чаще, чем мужчины. Известно отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ, что проявляется значительным ухудшением состояния больных в период беременности и непосредственно после родов. Имеется подтверждение протективной роли андрогенов в отношении СКВ.

Из факторов окружающей среды, способствующих возникновению СКВ, следует особо отметить ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной и уже упомянутой вирусной инфекции, различных лекарственных препаратов, оказывающих влияние через различные звенья иммунной системы. Подобное действие оказывают и бактериальные липополисахариды (потенциальные поликлональные активаторы В-клеток), вызывая образование циркулирующих иммунных комплексов и антител к одно- и двуспиральной ДНК.

Изучение патогенеза показало, что СКВ — это в основном иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни, особенно поражение почек в ЦНС. Совершенно очевидно, что в основе патологического процесса лежит дисфункция как Т-, так и В-лимфоцитов, нарушение процессов их взаимодействия.

При более глубоком изучении выявлено снижение естественной киллерной активности Т-лимфоцитов при СКВ в среднем в 2 раза по сравнению со здоровыми лицами. Кроме того, показано, что обострению СКВ всегда сопутствует большое количество активированных поликлональных В-лимфоцитов, появление множества антител и аутоантител. У больных СКВ и в костном мозге возрастает число клеток, секретирующих различные иммуноглобулины. Среди множества антител при СКВ основная роль принадлежит антителам к ДНК, образующим с антигенами циркулирующие иммунные комплексы, которые повреждают органы и ткани. Реже при СКВ обнаруживают иммунные комплексы, содержащие антитела к РНК, Ro-антигену, однако патогенность этих иммунных комплексов не доказана. Иногда иммунные комплексы содержат РФ, сконцентрированный в криопротеинах, антирибосомальные и(или) антилимфоцитарные антитела.

Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов. Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозные оболочки) определяется такими параметрами антигена или антитела, как размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс иммуноглобулинов, комплементфиксирующие свойства. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и другие повреждающие вещества.

Клиническая картина. СКВ полисиндромна. Начало болезни нередко характеризуется слабостью, похуданием, нарушением трофики, повышением температуры тела. В последующем развиваются системные проявления с типичными признаками для каждого синдрома.

Поражение кожи при СКВ весьма разнообразно и нередко имеет первостепенное диагностическое значение. Лишь у 10—15% больных кожные изменения могут отсутствовать. У 20—25% кожный синдром бывает начальным признаком болезни, у 60—70% больных он появляется на разных этапах заболевания. Выделяют до 28 вариантов кожных изменений при СКВ: от эритематозного пятна до тяжелых буллезных высыпаний. Наиболее характерна эритема над скуловыми выступами. Высыпания на коже обычно не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, однако эрозивные очаги на слизистой оболочке рта болезненны во время еды.

Чаще всего кожные поражения при СКВ — это изолированные или сливные эритематозные пятна различных очертаний и величины, отечные, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи. Они идентичны поверхностной кожной форме красной волчанки и наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Считается патогномоничным расположение подобных очагов на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки». Реже наблюдается васкулитная «бабочка» в виде нестойкого, пульсирующего разлитого покраснения с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающегося при воздействии инсоляции, ветра, мороза или от волнения. Она почти неотличима от лихорадочной эритемы лица. Иногда «бабочка» имеет вид стойкого рожистого воспаления с резким отеком лица, особенно век. Поражение кожи с обилием эритематозных, резко отечных кольцевидных высыпаний может симулировать многоформную экссудативную эритему — синдром Роуэлла. Очаги дискоидного характера с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и рубцовой атрофией встречаются в 25% случаев, как правило, при СКВ хронического течения.

Среди других кожных проявлений СКВ следует отметить люпус-хейлит (застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда корочками и эрозиями, с исходом в атрофию на красной кайме губ), так называемые капилляриты (отечная эритема с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп) и энантему (эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями и эрозированием на слизистой оболочке рта).

К более редким поражениям относятся перниоподобные очаги (волчанка-ознобыш), буллезные, узловатые, уртикарные, геморрагические и папулонекротические высыпания, сетчатое и ветвистое ливедо с изъязвлениями и другие формы васкулитов.

Довольно часто наблюдаются трофические нарушения: общая сухость кожи, диффузное выпадение волос, деформация и ломкость ногтей. Поражение слизистых оболочек — весьма частый симптом при СКВ. На слизистой оболочке носа и рта могут быть белесоватые бляшки неправильных очертаний или серебристо-белые рубцовые очаги. Нередко наблюдаются эрозивные и (или) язвенные очаги с беловатым кератотическим ободком и интенсивной эритемой. Возможна перфорация носовой перегородки вследствие васкулита.

При иммунофлюоресцентном исследовании биоптата из очага поражения обычно обнаруживают депозиты иммуноглобулинов и (или) комплемента в дермо-эпидермальном соединении, а иногда и в стенке сосудов. При гистологическом исследовании выявляют классический лейкоцитокластический ангиит.

Клинические симптомы поражения кожи при одной из форм СКВ (подострой кожной красной волчанке — Subacute Cutaneus Lupus Erythematosus — SCLE) характеризуются распространенными аннулярными очагами, образующими полициклические участки на лице, груди, шее, конечностях. В центре очага — телеангиэктазии, гипопигментация. Рубцов не остается. Иногда высыпания могут быть папулосквамозными, напоминающими очаги поражения при псориазе.

Поражение суставов и периартикулярных тканей. Артралгии встречаются почти у 100% больных. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При высокой активности болезни боли могут быть более стойкими, с развитием воспалительных явлений чаще всего в проксимальных межфаланговых суставах костей, пястнофаланговых, запястно-пястных, коленных суставах, могут поражаться и другие суставы. Процесс обычно симметричный. Утренняя скованность и нарушение функции суставов в острую фазу болезни значительно выражены, но быстро уменьшаются при снижении активности процесса под влиянием адекватной терапии. Состав синовиальной жидкости при остром и подостром артрите у больных СКВ значительно отличается от такового при РА. Синовиальная жидкость обычно прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейкоцитов и преобладанием мононуклеарных клеток.

Тендиниты, тендовагиниты нередко вызывают при СКВ преходящие сгибательные контрактур пальцев рук. При хроническом течении СКВ с преимущественным поражением суставов и околосуставных тканей сгибательные контрактуры принимают необратимый характер и могут стать причиной нарушения функции кисти. Наряду с фиброзированием некоторых сухожилий значительно уменьшается их прочность, вплоть до их разрыва. Значительное повреждение околосуставных мягких тканей приводит при длительном хроническом течении артрита к формированию ревматоидоподобной кисти. При рентгенологическом исследовании выявляют эрозии лишь в 1—5% случаев, причем они не столь выражены, как при РА. Асептические некрозы костей встречаются у 25% больных. Чаще всего поражается головка бедренной кости, нередко плечевой. Однако возможны множественные асептические некрозы с поражением костей запястья, коленного сустава, стопы.

М и а л г и и. Наблюдаются у 35—45% больных, но признаки очагового миозита довольно peдки. У некоторых больных резко выраженная мышечная слабость требует дифференциации с дерматомиозитом. При миастеническом синдроме, связанном с СКВ, как правило, не повышена активность АЛТ, ACT, креатинфосфокиназы. С помощью биопсии выявляют периваскулярные инфильтраты, вакуолизацию мышечных волокон и(или) мышечную атрофию. Поражение мышц при СКВ в ряде случаев практически не отличается о такового при классическом дерматомиозите.

Поражение легких. В 50—80% случае: при СКВ наблюдается сухой или выпотной плеврит. Больных беспокоят боль в грудной клетке, небольшой сухой кашель, одышка. При небольшом количестве выпота плеврит может протекать незаметно и лишь при рентгенологическом исследовании выявляют утолщение плевры или жидкость в плевральных полостях обычно с обеих сторон, приподнятость диафрагмы. Наблюдается и довольно массивный выпот, достигающий 0,5—2 л. Плеврит при волчанке — важный диагностический признак так же как и подтянутая спайками диафрагма. В выпоте можно обнаружить LE-клетки, низкий уровень комплемента и высокое содержание иммуноглобулинов. По составу выпот представляет co6oй экссудат, содержащий более 3% белка, 0,55% глюкозы. Микроскопически в плевре выявляют скопления макрофагов и лимфоцитов. В отдельных случаях возможен периваскулярный фибриноидньй некроз с нейтрофильной и мононуклеарной ин фильтрацией.

Поражение собственно легких при СКВ — проявление классического васкулита — довольно редкая патология, обычно наблюдается на фоне общей активности болезни, характеризуется одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем.

Люпус-пневмонит развивается обычно в период обострения СКВ с вовлечением в процесс других органов и систем. В этом случае он симулирует пневмонию с лихорадкой, одышкой, кашлем, иногда образованием инфильтратов в легких. Важные рентгенологические признаки люпус-пневмонита — высокое стояние диафрагмы и так называемые дисковидные ателектазы в базальных отделах легких. Хронические формы люпус-пневмонита характеризуются интерстициальным поражением легких (рентгенологически отмечается диффузное усиление легочного рисунка), покашливанием, тянущими болями и напряжением в боку. Патоморфологическое исследование при обеих формах пневмонита выявляет отложение иммунных комплексов в стенках сосудов и альвеолах с наличием васкулита или без него. При сканировании нередко выявляются кистевидные образования в нижних отделах легких. Патология легких при СКВ нередко проявляется синдромом легочной гипертензии. Больные жалуются на сильную одышку, но рентгенологическая картина не изменена. Жизненная емкость у этих больных значительно снижена, довольно остро развивается гипоксемия. Допплеровское исследование выявляет наличие легочной гипертензии.

Поражение сердца и сосудов. Поражаются все 3 оболочки сердца, но чаще перикард. Характерен сухой перикардит, но в отдельных случаях может наблюдаться значительный выпот вплоть до тампонады сердца.

Рецидивирующий перикардит приводит к массивным спайкам. Для этой группы больных характерна даже вне обострения СКВ стойкая боль за грудиной, в боку, усиливающаяся при смехе и чиханье.

Миокардит обычно наблюдается у больных с высокой степенью активности. Клиническая картина диффузного миокардита, данные ЭКГ и ФКГ не имеют специфических черт и соответствуют критериям этой патологии.

При патологоанатомическом исследовании поражение миокарда выявляют довольно часто: находят очаговые инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток; могут быть очаговые некрозы, рубцовые изменения. В сосудах миокарда обнаруживают отложения фибрина. Поражается проводящая система сердца.

Эндокард изолированно не поражается. Как указывалось, вовлекаются все оболочки сердца и обязательно перикард. Классический эндокардит Либмана—Сакса—в основном патоморфологический признак СКВ. Клинически выявляют нерезко выраженные пороки сердца. Чаще поражается митральный клапан, однако могут вовлекаться также аортальный и трикуспидальный клапаны.

Степень и выраженность поражения сосудов варьируют. Поражаются в основном артерии среднего и мелкого калибра. Полагают, что различия в клинической патологии сосудов обусловлены составом иммунных комплексов, в которые входят антитела с разной аффинностью. Вовлечение коронарных сосудов с их окклюзией является причиной инфаркта миокарда у молодых женщин.

Возможны поражение аорты и ее ветвей, подключичной артерии и коронарных сосудов, тромбозы магистральных сосудов конечностей с гангреной. Нередко наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча и передней поверхности груди.

Поражение желудочно-кишечного тракта и печени. Наблюдается почти в 50% случаев. В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита или отвращение к пище, тошноту, рвоту, изжогу, боль в различных отделах живота. При рентгенологическом исследовании вовлечение пищевода в процесс отмечают у 10— 15% больных, наблюдают дилатацию пищевода, нарушениеего моторики. При морфологическом исследовании нередко выявляют изъязвление слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, дегенерацию коллагеновых волокон, распространенный артериит. Описана ишемия стенки желудка или кишечника с перфорацией.

Поражение кишечника тесно связано с вовлечением серозных оболочек и непосредственным поражением сосудов брыжейки и кишечного эндотелия. Артериит, поражающий мезентериальные сосуды, является основной причиной абдоминального криза при СКВ. Как правило, абдоминальные кризы возникают в период высокой активности СКВ и совпадают с другими признаками васкулита — поражением ЦНС, обострением нефрита, тяжелым синдромом Рейно. Причин абдоминального криза достаточно много, в том числе серозит (первичный перитонит), язвенное поражение желудка и кишечника, панкреатит.

Патология печени при СКВ проявляется от незначительного увеличения ее размеров до картины довольно тяжелого гепатита. Гепатомегалия выявлена в 23—50% случаев, по данным разных авторов, при этом желтуха наблюдалась у 3—7%, в то же время нередко повышаются уровни ACT и АЛТ. При гистологическом исследовании биоптата печени отмечают полнокровие и застой в сосудах, жировую инфильтрацию и некрозы в портальной системе.

Поражение почек. Механизм развития волчаночного нефрита отражает патогенез СКВ в целом. Это классическое иммунокомплексное заболевание.

Изучение патогенеза нефрита в эксперименте наглядно показало патогенетическую обусловленность различных типов поражения почек в зависимости от характера иммунного ответа. Морфологические изменения в почках при СКВ встречаются значительно чаще, чем клинические проявления нефрита. Иммунофлюоресцентное исследование биоптата или патологоанатомического материала почки практически у всех больных позволяет выявить депозиты иммуноглобулинов или фракций комплемента в базальной мембране гломерул. Гистологические изменения в биоптате находят более чем у половины больных СКВ без клинических признаков нефрита.

Морфология волчаночного нефрита отличается полиморфизмом. Помимо гистологических изменений, свойственных гломерулонефриту вообще, отмечают и изменения, достаточно специфичные именно для СКВ: фибриноидный некроз капиллярных петель, кари-опикноз и кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли». В биоптатах почки эти признаки встречаются с различной частотой, при этом картина варьирует.

С 1982 г. за рубежом используется в основном классификация волчаночного нефрита, предложенная ВОЗ, с небольшими модификациями каждого из исследователей. Эта классификация включает 6 классов: I — отсутствие изменений в биоптате; II — мезангиальный нефрит; III — очаговый про-лиферативный гломерулонефрит; IV—диффузный пролиферативный гломерулонефрит; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — склерозирующий гломерулонефрит.

В основе отечественной классификации волчаночного нефрита лежат характер морфологических изменений и распространенность процесса. Выделяют следующие типы гломерулонефрита: 1) очаговый волчаночный пролиферативный; 2) диффузный волчаночный пролиферативный; 3) мембранозный; 4) мезангиомембранозный; 5) мезангиопролиферативный; 6) мезангиокапиллярный; 7) фибропластический. Имеются определенные параллели между этими двумя классификациями.

Патогномоничным признаком нефрита волчаночной природы являются внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочка, напоминающие миксовирусы.

Помимо изменений клубочков, в половине случаев выражены тубулоинтерстициальные изменения — гиалиновокапельная и вакуольная дистрофия эпителия канальцев, субатрофия и атрофия эпителия, мононуклеарные инфильтраты в интерстиции, нейтрофилы и эозинофилы, очаги склероза, часто с отложением иммунных комплексов и комплемента в интерстиции и на тубулярной базальной мембране.

Клиническая картина волчаночного поражения почек крайне разнообразна: от персистирующей минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита, с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и гипертензией. Не удается выявить какие-либо признаки, свойственные только волчаночной нефропатии, хотя в некоторых случаях определенные особенности клинического течения нефрита позволяют заподозрить именно волчаночную природу поражения почек.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения, прогноза выделяют несколько вариантов, требующих различного терапевтического подхода. Согласно классификации И. Е. Тареевой, различают активные формы нефрита (быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом) и нефрит с минимальным мочевым синдромом, или субклиническая протеинурия.

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит характеризуется нефротическим синдромом, гипертензией (иногда злокачественной), ранним (в первые месяцы) развитием почечной недостаточности и крайне неблагоприятным прогнозом. Морфологически обычно обнаруживают диффузный пролиферативный нефрит.

Нефрит с нефротическим синдромом развивается у 30—40% больных с люпус-нефритом. Особенности волчаночного нефротического синдрома заключаются в следующем: редкость резко выраженной протеинурии, частое сочетание с гипертензией, гематурией, меньшая выраженность диспротеинемии, чем при брайтовом нефрите, более низкое содержание холестерина.

Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом наблюдается примерно у '/₃больных. Клиническая картина характеризуется протеинурией выше 0,5 г за сутки, эритроцитурией, лейкоцитурией. Эритроцитурия постоянна, обычно наблюдается в сочетании с протеинурией; изолированная гематурия (гематурический нефрит) редка. Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Исследование лейкоцитарной формулы осадка мочи помогает дифференцировать обострение люпус-нефрита (с выраженной лимфоцитурией) от вторичной инфекции (когда в осадке мочи преобладают нейтрофилы). Очень высокая лейкоцитурия всегда является следствием вторичной инфекции.

Как отдельный вариант выделяют нефрит с минимальным мочевым синдромом — протеинурия ниже 0,5 г за сутки, иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные элементы в поле зрения). АД нормальное, функция почек сохранена. В этом случае из экстраренальных проявлений в картине болезни преобладают суставной синдром, серозиты, миокардит, иногда поражение ЦНС.

Поражение нервной системы. В той или иной степени отмечается практически у всех больных СКВ. Нарушения ЦНС настолько разнообразны, что включают едва ли не весь спектр неврологической симптоматики. Механизм развития нейропсихических расстройств весьма сложен. Одной из главных причин поражения ЦНС является сосудистая патология, которая включает в себя: 1) васкулопатию в 65% случаев с гиалинизацией сосудов, периваскулярным лимфоцитозом и эндотелиальной пролиферацией;

2) тромбозы и истинные васкулиты в 15% случаев;

3) инфаркты и геморрагии, преимущественно в поверхностных слоях коры большого мозга. Возможно также непосредственное поражение мозгового вещества антителами, иммунными комплексами.

Полагают, что антинейроналъные антитела воздействуют на мембраны нейронов, вызывая тем самым нарушение функции ЦНС. Однако без нарушения целостности гематоэнцефалического барьера их патогенетическая роль проявиться не может, чем, возможно, объясняется бессимптомное присутствие антинейрональных антител у некоторых больных СКВ.

Отмечено частое обнаружение антител к рибосомальному белку Р у больных с острым психозом. Анти-Р-антитела подобны некоторым антинейрональным антителам. Лимфоцитотоксический эффект сывороток, как и средний процент содержания антилимфоцитарных антител, выше у больных с поражением ЦНС.

Помимо антинейрональных антител, в цереброспинальной жидкости обнаруживают аутоантитела к La-, Ro-, RNP-, Sm- и Р-антигенам. Возможно, антитела к Sm являются маркером поражения ЦНС при СКВ, поскольку они определяются в сыворотке крови у 64% больных с поражением ЦНС (по сравнению с 30% больных без неврологических расстройств). Весьма широк спектр неврологических нарушений, связанных с наличием антифосфолипидных антител (инсульты, тромбозы сетчатки и др.). Диагностика неврологических нарушений при СКВ нередко затруднена из-за отсутствия четких диагностических критериев, лабораторных тестов и невозможности исследовать ткань мозга при жизни. Надежных диагностических тестов поражения ЦНС до настоящего времени нет.

Исследование цереброспинальной жидкости при СКВ может иногда помочь в диагностике. Повышение уровня белка (0,5—1 г/л) и увеличение клеточного состава до 50—100 мононуклеаров обычно ассоциируется с признаками менингизма, резкой головной болью. Характерны увеличение уровня альбумина, низкий уровень С4, повышение содержания антител к ДНК и иммунных комплексов ДНК — анти-ДНК.

С помощью ЯМР или компьютерной томографии выявляют небольшие зоны инфаркта и геморрагии в головном мозге (которые, как полагают, лежат в основе церебральной атрофии), расширение борозд у большинства обследуемых больных, гидроцефалию.

К специфическим для СКВ изменениям в нервной системе отнесены фибриноидный некроз и ядерная патология.

Из клинических проявлений наиболее характерны головная боль (чаще мигрени), психические расстройства, поражение черепных и периферических нервов.

В 17—50% случаев при СКВ описаны разные виды судорожных припадков: большие, малые, по типу височной эпилепсии. Судороги обычно наблюдаются в период обострения СКВ, но могут предшествовать в течение нескольких лет другим симптомам болезни.

Поражение черепных нервов наблюдается почти у 1/3 больных. Параличи черепных нервов, связанные с СКВ, обычно сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми, пирамидными симптомами, нистагмом.

Причинами зрительных нарушений являются вазоокклюзионная болезнь (окклюзия центральной артерии сетчатки, вен сетчатки), ретинопатия, ишемия зрительных проводящих путей, а также неврит зрительного нерва.

Гемипарез—довольно редкое осложнение СКВ, он может быть полностью обратимым, но при поражении магистральных сосудов гемипарез является стойким.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения наблюдаются в 31,5% случаев и характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч. Эти нарушения могут развиваться в вертебробазилярном сосудистом бассейне, в каротидном бассейне (пирамидные симптомы, нарушение чувствительности, речи по типу моторной афазии, двигательные нарушения).

Хорея обычно развивается в начале заболевания. Отмечена ассоциация хореи с повышенными титрами антифосфолипидных антител, которые в свою очередь являются маркерами тромбозов при СКВ. На этом основании предполагают, что хорея возникает в результате тромбоза мелких сосудов, снабжающих базальные ядра головного мозга, в области которых фосфолипиды связываются антифосфолипидными антителами.

Гемиплегия и параплегия — нечастое, но очень тяжелое проявление СКВ. Может также наблюдаться картина, подобная рассеянному склерозу.

Острый поперечный миелит встречается редко, прогностически крайне неблагоприятен. К развитию его приводят ишемический некроз и демиелинизация волокон спинного мозга. Иногда поперечный миелит может предшествовать достоверной клинической картине СКВ.

Поражение периферических нервов может протекать по типу распространенной мононейропатии или симметричной полинейропатии, иногда развивается синдром Гийена—Барре.

Психические нарушения разнообразны: аффективные синдромы (депрессивные или маниакальные); органические мозговые синдромы (дезориентация, снижение интеллекта, памяти); шизофрено-подобный. Обычно психические симптомы полностью обратимы, хотя и достаточно тяжелы по течению.

Данные лабораторных исследований. Диагностически важно выявление LE-клеток, которые обнаруживают в 50—80% случаев. Практически у всех больных СКВ выявляют те или иные антинуклеарные антитела. Только у 5% больных их нет. Большое диагностическое значение имеет обнаружение антител к нативной (двуспиральной) ДНК. По данным многочисленных исследований, антитела к двуспиральной ДНК выявляют при СКВ у 50%, к односпиральной — у 60—70%, к гистону — у 70%, к Sm-антигену — у 30—40%, к Ro(SSA) — у 30—40%, а к La(SSB) — у 15%. Менее чем в 5% выявляют антинуклеарные антитела Scl-70 и др.

Для скрининг-диагностики используется выявление антинуклеарного фактора — антител к цельному ядру клетки. Однако низкая специфичность теста (положительный тест встречается при других ревматических болезнях, туберкулезе, лепре, различных инфекционных заболеваниях) снижает его ценность для диагноза СКВ. Имеют большое значение лишь высокие титры (более 1:100) и характер свечения. Так, для СКВ характерны периферическое и гомогенное свечение.

У большинства больных обнаруживают криопреципитины, циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке и плазме, а также ревматоидный фактор (РФ) в низких титрах в 5—40% случаев. С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам (даже при отсутствии тромбоцитопении), положительный тест Кумбса даже при отсутствии гемолиза.

Гипергаммаглобулинемия — нередкий признак при СКВ. Часто повышен уровень IgG, IgM. Уровень IgA снижет при СКВ чаще, чем в популяции.

Характерно для активной СКВ снижение уровня комплемента СН50 и его компонентов, особенно СЗ.

Анемия нормоцитарная и нормохромная имеется практически постоянно у всех больных СКВ. Гемолитическая анемия наблюдается нечасто и связана обычно с высокой активностью СКВ, развитием гематологического криза.

Лейкопения, особенно лимфоцитопения, встречается у большинства больных, хотя отмечены случаи манифестирования СКВ с лейкоцитоза (как правило, у мужчин). СОЭ обычно увеличена при высокой активности болезни, но нормализуется довольно быстро под действием адекватной терапии. Характерна тромбоцитопения.

Нередко в сыворотке крови больных СКВ выявляют волчаночные антикоагулянты. Их подразделяют в настоящее время на две большие группы: 1) антитела к специфическим факторам свертывания (факторы VIII, IX и XII); 2) антитела, реагирующие с фосфолипидами, которые, как показано in vitro, вмешиваются в процесс коагуляции, повышая риск как венозных, так и артериальных тромбозов. При наличии антител первой группы повышается риск кровотечений, наблюдается выраженная тромбоцитопения.

В последнее время сообщается об обнаружении у больных СКВ большого количества разнообразных антител, в частности, реагирующих с гистоном и вызывающих гиперлипопротеинемию (тип I), а также антител к рецепторам инсулина.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз СКВ складывается из комплекса клинических и лабораторных данных. Имеются характерные признаки болезни, позволяющие установить диагноз очень быстро. При типичной СКВ с поражением кожи, наличием LE-клеток или антител к нативной ДНК, высоких титров антинуклеарного фактора диагноз не представляет проблем. Однако нередко встречаются случаи необычного начала болезни с отсутствием кожных проявлений, мо-носимптомным течением болезни и отсутствием характерных лабораторных признаков, когда определенный диагноз устанавливают через месяцы и даже годы. Для диагностики СКВ с достаточной достоверностью можно пользоваться критериями Американской ревматологической ассоциации (1982): 1) эритема на щеках, над скуловыми выступами; 2) дискоидные очаги волчанки; 3) фотосенсибилизация; 4) язвы в полости рта или носа; 5) неэрозивный артрит; 6) плеврит или перикардит; 7) персистирующая протеинурия более 0,5 г за сутки или изменения мочевого осадка; 8) судороги или психозы; 9) гемолитическая анемия или лейкопения или тромбоцитопения; 10) наличие LE-клеток или антител к ДНК или Sm-антител или ложнополо-жительная реакция Вассермана; 11) наличие АНФ.

Наличие четырех признаков делает диагноз достоверным. В дальнейшем оказалось, что критерии достаточно специфичны и чувствительны для установления диагноза СКВ, но только при наличии полисиндромной картины уже в самом начале болезни, а для случаев СКВ со стертой картиной чувствительность критериев была не более 67%.

Для установления диагноза СКВ, помимо перечисленных клинических и лабораторных признаков, большое значение имеют молодой возраст, женский пол, упорная лихорадка, значительная и быстрая потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

Классификация СКВ, используемая в нашей стране, разработана В. А. Насоновой (1972). Она основана на определении варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или хроническое) и степени активности болезни в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровня лабораторных показателей (I — минимальная, II — умеренная, III — высокая). При остром течении болезни, помимо высокой температуры тела, уже в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина с вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем. Подострое течение характеризуется волнообразностью таких симптомов, как лихорадка, артрит, полисерозит, поражение кожи, которые на протяжении '/₂—1 года проходят самостоятельно без лечения, однако в последующем поражаются, как правило, почки и(или) ЦНС. При хроническом течении на протяжении многих лет заболевание протекает моноолигосимптомно, среди симптомов могут быть артрит, нарушение свертывающей системы крови, нерезко выраженная протеинурия, судорожные подергивания, эпилептиформные припадки. В понятие «активность болезни» включены выраженность клинических симптомов и лабораторных нарушений. До настоящего времени отечественные ревматологи пользуются этой классификацией. В последнее время обсуждается несколько десятков классификаций, 5—6 из которых имеют балльную оценку клинических или лабораторных симптомов и, следовательно, каждая степень активности будет иметь цифровое выражение. Однако ни одна из предложенных классификаций не является универсальной для характеристики активности при всех вариантах течения и оценки изменения ее под влиянием лечения.

Лечение. Несмотря на достигнутые успехи, лечение больных СКВ остается весьма сложной задачей. Основными препаратами остаются ГКС, цитотоксические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил), а также 4-аминохинолиновые производные (плаквенил, делагил). В последнее десятилетие получили признание экстракорпоральные методы: плазмаферез, лимфаферез, иммуносорбция.

Абсолютным показанием к назначению глюкокортикостероидов служит поражение ЦНС и почек. При тяжелой органной патологии ежедневная доза ГКС должна быть не менее 1 мг/кг массы тела с очень постепенным переходом к поддерживающей дозе. Например, общепринятой является тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к ежедневной дозе 35 мг в течение 3 мес, а к 15 мг — лишь еще через 6 мес.

Внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение короткого периода (3—5 дней) с успехом применяется в крайне тяжелых случаях СКВ (активный нефрит, генерализованный васкулит, гематологический криз).

Довольно широкое распространение получила комбинированная пульс-терапия: 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана в 1-й день и только метилпреднизолон в последующие два дня.

Из цитотоксических иммунодепрессантов чаще всего применяют азатиоприн, циклофосфан (циклофосфамид). Возможно применение хлорбутина (хлорамбуцил, лейкеран), циклоспорина А, метот-рексата.

Существуют различные схемы комбинированного лечения: азатиоприн и циклофосфамид внутрь в среднем в дозе 2—2,5 мг/кг в сутки, хлорбутин по 0,2—0,4 мг/кг в сутки в сочетании с низкими (25 мг) и средним (40 мг) дозами преднизолона, комбинация азатиоприна внутрь с внутривенным введением циклофосфана (по 1000 мг на 1 м² поверхности тела каждые 3 мес).

При люпус-нефрите или вовлечении ЦНС целесообразно длительное внутривенное введение циклофосфана (по 1000 мг в месяц в первые полгода, затем по 1000 мг каждые 3 мес в течение 1,5 лет) на фоне низких доз преднизолона.

В отдельных случаях СКВ оказывается эффективным ли