Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения РФ

от 20 декабря 2012 г. № 1177н

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное

согласие при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,		,
	(Ф. И. О. гражданина)

г. рождения, зарегистрированный

по адресу:		,
	(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):


(наименование вида медицинского вмешательства)






	.

Медицинским работником
	(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.


(подпись)		(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)


(подпись)		(Ф. И. О. медицинского работника)

«		»		г.
			(дата оформления)