Приложение к направлению на испытание образцов (проб)

НАПРАВЛЕНИЕ на испытание образцов (проб) индикаторов биологических

от . .20 г.

Регистрационный № ____________

Заявитель, юридический адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Заявитель, фактический адрес _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Место отбора, адрес __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование объекта: автоклав, сухожаровой шкаф, дезинфекционная камера (нужное подчеркнуть)

Дата и время отбора_______________ Дата и время доставки _______________________________

(указывает сотрудник группы кодирования)

Цель испытаний _____________________________________________________________________

(договор / производственный контроль, № договора и дата)

НД на соответствие___________________________________________________________________

НД на методику отбора _______________________________________________________________

(ответственность за отбор несет заказчик)

Условия доставки ___________________________________________________________________

Образцы (пробы): опечатаны / не опечатаны, опломбированы / не опломбированы (подчеркнуть)

Дополнительные сведения____________________________________________________________

ФИО и подпись отобравшего образец (пробу), телефон____________________________________

________________________________________________________________________

Подпись сотрудника группы кодирования, принявшего образец (пробу)______________________

Приложение к направлению на испытание образцов (проб)

индикаторов биологических

Программа испытаний