![]()
|
|||
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА. о состоянии здоровья
Участнику студенческого отряда
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА о состоянии здоровья
Дана________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения____________________________________Пол: мужской/женский (подчеркнуть) Место жительства_____________________________________________________________________________________________________ Место учебы ________________________________________________________________ группа _____________ Цель выдачи справки работа в студенческом сервисном отряде ( сфера услуг)_________________________________________
Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о прививках и прочее)______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
Терапевт____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Офтальмолог _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Отоларинголог______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Хирург______________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Невролог____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Дерматовенеролог___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Флюорография легких______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ЭКГ В 12 отведение 6-ти каналов __________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Общий анализ крови ________________________________________________________________________________________________ Общий анализ мочи________________________________________________________________________________________________ Заключение (годен, негоден)___________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата выдачи справки_____________________________________ Срок действия справки___________________________________ Врач_____________________________ _______________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Руководитель организации (заведующий структурным подразделением, председатель комиссии)___________________________ ________________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
|
|||
|