МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА. о состоянии здоровья

Участнику студенческого отряда

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

о состоянии здоровья

Дана________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения____________________________________Пол: мужской/женский (подчеркнуть)

Место жительства_____________________________________________________________________________________________________

Место учебы ________________________________________________________________ группа _____________

Цель выдачи справки работа в студенческом сервисном отряде ( сфера услуг)_________________________________________

Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)

_____________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о прививках и прочее)______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Терапевт____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Отоларинголог______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Хирург______________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Невролог____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Дерматовенеролог___________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Флюорография легких______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

ЭКГ В 12 отведение 6-ти каналов __________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Общий анализ крови ________________________________________________________________________________________________

Общий анализ мочи________________________________________________________________________________________________

Заключение (годен, негоден)___________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Дата выдачи справки_____________________________________

Срок действия справки___________________________________

Врач_____________________________ _______________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель организации (заведующий структурным подразделением,

председатель комиссии)___________________________ ________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)