МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА. на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь. Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря. Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере

Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации			Код формы по ОКУД
			Код учреждения по ОКПО

			Медицинская документация
Адрес			Форма № 079/у
			Утверждена приказом Минздрава России
			от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол

1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

5. № школы

класс

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

7. Проведенные профилактические прививки

8. Состояние здоровья:

9. Физическое развитие

10. Физкультурная группа

11. Рекомендуемый режим

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

М.П.

“

”

года

оборотная сторона ф. № 079/у

Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря

13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:

14. Перенесенные заболевания

15. Контакт с инфекционными больными

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере

16. Общее состояние в динамике

17. Масса тела: при поступлении

при отъезде

18. Динамометрия

19. Спирометрия

20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря

“

”

года

Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.