стационарного больного

Название операции

Метод обезболивания

Осложнения

Оперировал

Оперировал

Утв. приказом Минздрава СССР

от 4 октября 1980 г. № 1030

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

ОГБУЗ «Новооскольская ЦРБ» Медицинская документация

форма № 003/у

(наименование учреждения)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №

стационарного больного

Дата и время поступления				16.03.2020 23:49
Дата и время выписки		26.03.2020 10:00

Отделение	Терапевтическое				палата №
Переведен в отделение			-
Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови	Резус-принадлежность		+
Побочное действие лекарств (непереносимость)		-

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество	Дроздова Мария Александровна
				2. Пол	ж
3. Возраст		(полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца — дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
с.Оскольское. Новооскольский район. ул Попова д 13
(вписать адрес, указав для приезжих — область, район,
+89511967465
населенный пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность			бухгалтер

(для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения, школы;

для инвалидов — род и группа инвалидности, иов — да, нет подчеркнуть)
6. Кем направлен больной	Семейный врач
	(название лечебного учреждения)

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через

часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения		Острый бронхит

9. Диагноз при поступлении	Острый бронхит

Диагноз клинический Дата установления

Стр. 2 ф. № 003/у

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной:


б) осложнение основного:


в) сопутствующий:

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),

всего —

раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

14. Другие виды лечения

(указать)

для больных злокачественными новообразованиями.

1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.

2. Паллиативное

3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№		с		по		№		с		по
№		с		по		№		с		по

16. Исход заболевания: выписан — с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением;

переведен в другое учреждение
	(название лечебного учреждения)

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение

19. Особые отметки

Лечащий врач Зав. отделением


(подпись)		(подпись)

стр. 3 ф. № 003/у

ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя

стр. 4 ф. № 003/у

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования

стр. 5 ф. № 003/у

Даты	ДНЕВНИК

стр. 6 ф. № 003/у

Карта №
	(Ф.И.О. больного, № палаты)

ЭПИКРИЗ

Подпись врача

стр. 7 ф. № 003/у

Патологическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз

а) основной:


б) осложнение основного:


в) сопутствующий:

Подпись врача