Информированное добровольное согласие родителя (законного представителя) на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего младше 15 лет

Директору ГБОУ школы №523 Санкт-Петербурга

В.И.Авдиенко

от _______________________________________, (Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________

телефон: _______________________

Информированное добровольное согласие родителя (законного представителя) на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего младше 15 лет

Я, _____________________________________________, ____________________ года рождения,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________, на основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи моему ребенку ___________________________________ ____________ года рождения

(Ф.И.О.)

в ГБОУ школе №523 Санкт-Петербурга на следующие виды медицинских вмешательств, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 309н, а именно:

– опрос (в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза);

– медицинский осмотр (пальпация), в том числе на педикулез, чесотку, микроспорию;

– антропометрические исследования;

– термометрию;

– тонометрию;

– исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);

– медицинский массаж;

– лечебная физкультура;

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений.

Я поставлен(а) в известность о том, что мой ребенок (лицо, чьим законным представителем я являюсь) при наличии у него медицинских показаний, требующих немедленного оказания специализированной помощи или представляющих угрозу жизни и здоровью окружающих, будет доставлен в ближайшую к месту проведения программы медицинскую организацию для уточнения состояния здоровья и (или) оказания специализированной медицинской помощи. Мне разъяснено, что в случае направления ребенка (лица, чьим законным представителем я являюсь) в медицинскую организацию я буду проинформирован(а) об этом медицинским работником либо руководителем образовательной организации.

Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны.

Настоящее согласие дано мной ______________ и действует до момента отчисления моего

(дата)

ребенка ___________________________________ из ГБОУ школы №523 Санкт-Петербурга.

(Ф.И.О.)

Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информационного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного, нескольких или всех вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

«_____»________________20____г./________________/_______________________________/

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)