Медицинская академия имени С. И. Георгиевского

Медицинская академия имени С. И. Георгиевского

структурное подразделение «ФГАОУ ВО КФУ им. В.И. Вернадского»

Р Е Ф Е Р А Т

ТЕМА: Основные принципы диагностики, профилактики и лечения непереносимости акриловых протезов.

СТУДЕНТА 4 курса СЛ-с-о-161-А группы стоматологического факультета

Вербенко Марии Сергеевны

ПРОГРАММА ПРАКТИКИ: Производственная клиническая практика - помощник врача стоматолога (ортопеда)

ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ: с 13.07 по 25.07 2020 г.

г. Симферополь

2020 год

Термином «непереносимость» обозначают неприятные ощущения в полости рта, заставляющие больного отказываться от пользования пластмассовым протезом или пользоваться им кратковременно. Больные жалуются на явления парестезии, сухость и боли в слизистой оболочке протезного ложа. Гиперестезии наблюдаются как при клинически неизмененной слизистой оболочке протезного ложа, так и при ее очаговом и диффузном воспалении.

Термин «непереносимость» следует признать временным, обобщающим клинические симптомы, сопровождающие, по-видимому, различные патологические состояния, связанные с действием протеза. Современный уровень наших знаний этого клинического явления позволяет предположительно высказать мысль, что в нем переплетаются явления гиперестезии слизистой оболочки и аллергии в виде контактного стоматита.

Эти виды патологии пока что трудно отделить друг от друга, если иметь в виду только их местное проявление. Трудность заключается в общности клинических симптомов, характеризующих аллергию, гиперестезию и даже реактивные изменения слизистой оболочки протезного ложа, вызванные механической травмой. Гиперестезия, например, может наблюдаться при клинически неизмененной и при воспаленной слизистой оболочке протезного ложа с гиперемией и отечностью. Механическое раздражение базисом протеза также вызывает воспаление, иногда с гиперплазией эпителия. Продолжительное пользование протезами, даже если они доброкачественны и неоднократно заменялись, приводит к воспалению слизистой оболочки с возможным изъязвлением ее. Этому может способствовать повышенная проницаемость капилляров, вызванная общей патологией. В этом случае внешне клиническая картина будет напоминать контактную аллергию, вызванную материалом базиса протеза.

Явления непереносимости нередко возникают у пациентов, пользующихся съемными зубными протезами из акриловых пластмасс. Известно много причин непереносимости, в том числе влияние микрофлоры, токсических факторов, заболевания внутренних органов, психические нарушения, аллергическая непереносимость и др. Особое внимание уделяется аллергии немедленного типа, однако методы ее выявления - экспозиционная проба, кожные, назальные, коньюнктивальные и другие несовершенны. Их специфичность, необходимая для диагностики аллергической формы непереносимости, невелика, что признается большинством авторов.

Совершенствование методов зубного протезирования в значительной степени связано с разработкой и применением новых синтетических полимерных материалов, в частности, акриловых пластмасс и новых технологий работы с ними, включая применение энергии сверхвысоких частот (СВЧ). Наряду с высокими прочностными свойствами, эти пластмассы должны обладать биологической инертностью по отношению к тканям человеческого организма, не вызывать местных воспалительных явлений и не индуцировать патологических процессов в других органах и тканях за счет прямого и опосредованного действия.

Механизм аллергического и неспецифического действия материалов на ткани связан с образованием и выделением из клеток различных медиаторов. Известно, что одним из основных медиаторов воспаления является гистамин, высвобождающийся, в основном, из тучных клеток и базофилов.

Клиническая значимость определения гистамина в последние годы значительно возросла, что связано с усовершенствованием методических подходов, в частности, применения флуорометрии с использованием для анализа цельной крови. Метод получил название «стекловолоконный метод определения гистамина», он позволяет использовать в качестве индукторов специфические (аллергены) и неспецифические материалы.

Акриловая пластмасса, кроме мономера и полимера, содержит разнообразные добавки низкомолекулярных соединений: пластификаторы, сшивагенты, стабилизаторы, наполнители, красители. Все эти химические вещества могут оказывать токсическое и аллергическое воздействие на слизистую оболочку полости рта. Главным фактором такого рода осложнений при использовании акриловой пластмассы является мономер. Под влиянием биологических сред (слюна, микробная флора, рН слюны, температурный режим и т. д.), а также жевательных нагрузок, окклюзионных взаимоотношений системы пластмасса — пластмасса, пластмасса — металл, в полимерной композиции происходят процессы структурирования и деструкции, миграция, «выпотевание» остаточных мономеров, пластификаторов, красителей.

Сенсибилизирующее и токсическое воздействие акриловых протезов усиливается входящими в состав компонентами наполнителя (пластификаторы, замутнители, катализаторы, красители), которые, располагаясь между молекулами мономера, нарушают монолитность протеза, вымываются слюной и попадают на СОПР.

Среди других компонентов пластмасс следует обратить внимание на красители (судан III, судан IV, сульфохромат свинца, железный марс, зелень гинье), которые в 0,01 % случаев также могут вызывать сенсибилизацию организма. Устраняет этот вид аллергии применение бесцветной базисной пластмассы (очищенный от стабилизатора и красителя полиметил-метакрилат с антистарителем), а исключение аллергического компонента, используемого красителя для подкраски зубов — их замена на фарфоровые зубы.

К наиболее частым причинам возникновения непереносимости пластмасс относятся:

механическая травма протезом слизистой оболочки полости рта (СОПР);
аллергическое и токсико- химическое воздействие на СОПР веществ, входящих в состав пластмасс протезов;
нефизиологические условия под съемным протезом;
воздействие на СОПР компонентов налета на протезе;
соматические заболевания (ишемическая болезнь сердца (ИБС), анемия, сахарный диабет (СД), гормональные расстройства — климакс и др.);
ятрогенные или психогенные факторы.

Механическое раздражение возникает в результате микроэкскурсий базиса протеза, создавая вертикальное давление и горизонтальное трение при скольжении протеза по слизистой. Степень травмирования слизистой зависит от качества изготовления протеза и от устойчивости самой слизистой к механическому раздражителю. Кроме воспалительного компонента реакции СОПР на механический раздражитель, у многих пациентов хроническая травма провоцирует ткани, испытывающие наибольшее механическое раздражение, к разрастанию (гиперплазии). В таком случае изначально следует исключить механическую травму, а затем аллергию на акрилаты.

Воздействие на СОПР налета на протезах также может способствовать непереносимости пластмассовых зубных протезов. Шероховатость и пористость протезов, плохой уход за ними служат благодатной почвой для проникновения микроорганизмов в базис протеза с последующим формированием налета, который в совокупности с пищевыми остатками приводит к значительной колонизации микроорганизмов, в том числе и грибов рода Candida. Продукты жизнедеятельности грибов вызывают боль, жжение в области протезного ложа, а антигены этих грибов вызывают аллергические реакции клеточного типа.

Нефизиологические условия под съемными протезами обусловлены тем, что под протезом может происходить локальное повышение температуры из-за плохой проводимости тепла пластмассами. Плотно фиксированный к слизистой полости рта протез закрывает протоки малых слюнных желез, затрудняет отток слюны, что ведет к повышению вязкости, изменению ее бактерицидных и трофических функций и также может формировать непереносимость протезов. Кроме этого, аллергизация организма сопровождается нарушением его резистентности к бактериальным агентам и способствует развитию дисбиоза в полости рта. Повышение концентрации глюкозы в слюне также способствует размножению микрофлоры, особенно грибов рода Candida, которые в симбиозе с условно-патогенной микрофлорой полости рта служат повышенному образованию налета на протезах. Снижение гигиены полости рта и зубных протезов из пластмассы у больных с СД быстро приводит к развитию протезного и / или кандидозного стоматита. Сочетанные поражения СОПР создают дополнительные трудности в диагностике и дифференцировании аллергического и воспалительного стоматита.

Тиреотоксикоз у больных со съемными пластмассовыми протезами в полости рта вызывает жжение СОПР, снижение вкусовой чувствительности и развитие глоссита. Эти симптомы снижаются или исчезают при проведении соответствующей гормональной терапии.

Психологические факторы и психические заболевания также могут вызывать или усугублять непереносимость акрилатов. Особенно подвержены этому лица с тревожномнительным характером, неврозами, шизофренией, органическими заболеваниями ЦНС. Установлено (М. Я. Нидзельский, 1996), что при наложении съемного протеза даже в норме организм отвечает стрессреакцией (активация перекисного окисления липидов — ПОЛ, местными проявлениями в протезном ложе и в слюне). Стадия тревожности общего адаптационного синдрома приходится на первые 7 дней пользования протезом. Через 30 дней формируется стадия резистентности, а затем стадия длительной адаптации на протяжении 1–2 лет.

Аллергический стоматит у лиц, пользующихся зубными протезами, является реакцией замедленного типа и носит характер контактного воспаления. Это воспаление специфическое и по клинической картине сходно с химико-токсическим и механическим воспалением. Основным этиологическим фактором аллергии на акриловый протез является «остаточный мономер», содержащийся в пластмассе

Клинические исследования показывают на возможность развития токсических и аллергических проявлений при действии высоких концентраций мономера. Токсическая реакция на акриловый протез возникает в случае нарушения режима полимеризации, когда содержание мономера значительно увеличивается. При этом развивается быстрое и выраженное проявление интоксикации. Спустя 1— 7 сутки после наложения съемных протезов ощущается сильное жжение, сухость, гиперемия слизистых оболочек рта под протезом. Выражены неврологические нарушения: головные боли, общее недомогание, усталость, нарушение сна; возможны диспепсические расстройства желудочно-кишечного тракта. 20 При осмотре полости рта отмечаются гиперемия и отек слизистых оболочек под протезом, чаще верхней челюсти; сухость всех слизистых оболочек рта, иногда только под съемными протезами, язык гиперемирован, сухой. Сосочки языка сглажены, атрофированы. Снятие протеза уменьшает эти ощущения или они исчезают полностью.

Обследование больного аллергическим стоматитом начинают со сбора и анализа аллергологического анамнеза, в котором большое значение следует придавать факторам, способствующим аллергическим осложнениям (отягощенная наследственность, сопутствующие аллергические заболевания: ринит, крапивница, экзема, отек Квинке, бронхиальная астма и др.). Учитывают наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии, климактерического периода, эндокринных нарушений. Особое внимание обращают на сроки пользования протезами, время появления неприятных ощущений, признаков воспаления (до и после наложения протезов) в полости рта; одновременность изготовления протезов; сроки их переделки.

Диагностика. Сегодня в диагностике непереносимости большое значение отводится стоматологическому и аллергическому анамнезу. Для этого применяются специальные анкеты-карты, которые заполняют больные. На основании опроса и тщательного сбора аллергологического анамнеза проводится прогнозирование вероятностного риска при выборе стоматологического материала.

Микроциркуляцию крови в слизистой оболочке полости рта и языка исследуют капилляроскопией, реографией, полярографией, реже — ангиографией. Для диагностики ишемии слизистой оболочки проводят легкое смазывание предварительно высушенной слизистой оболочки раствором адреналина (1:1000), усиление ее жжения подтверждает диагноз.

В клинической практике часто бывает трудно оценить интенсивность воспалительного процесса. Э. С. Каливраджиян и соавт. разработали методику, благодаря которой можно оценить интенсивность воспалительного процесса по степени окрашивания слизистой оболочки. Для этого предлагается в течение первых 3060 минут после наложения протеза выявлять зоны повышенной нагрузки слизистой оболочки под базисом с помощью окраски ее раствором Шиллера—Писарева с последующим контрастированием раствором толуидинового синего. При этом зоны воспаления видны невооруженным глазом. Эта методика применима в период адаптации к протезам во время проведения коррекции протезов в первые 1,5 часа после наложения и фиксации. В дальнейшем, когда острое воспаление сменится хроническим, достаточно будет окраски только раствором Шиллера—Писарева.

Среди известных методов изучения фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов наиболее стандартен и прост цитохимический тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). В клинической практике для тестирования аллергии используется непрямая реакция Shelle — тест дегрануляции базофилов. Большое распространение в диагностике непереносимости получила реакция специфической агломерации лейкоцитов. В основе реакции лежит эффект усиления агломерации лейкоцитов под влиянием гаптена, что является признаком специфической активации сенсибилизированных клеток.

Для выявления сенсибилизации организма к мономеру применяют реакцию торможения миграции лейкоцитов (по методике И. Б. Каргиной и соавт.) и реакцию специфической агломерации лейкоцитов по методике В. Е. Тугановой и соавт.

Для выявления аллергизирующего влияния протеза в клинике ортопедической стоматологии широко применяют экспозиционную и провокационную пробы. Аллергические стоматиты диагностируют с помощью лейкопенической и тромбоцитопенической проб. При аллергической природе непереносимости количество лейкоцитов и тромбоцитов уменьшается не менее чем на 1000 и 40 000 соответственно.

Клиническая картина. При аллергическом стоматите на акриловую пластмассу больные жалуются на невозможность или затрудненное пользование съемными протезами вследствие постоянного чувства жжения в области слизистой оболочки протезного ложа. Чувство жжения больше выражено на верхней челюсти, чем на нижней, что связано с буферными свойствами слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти. Иногда присоединяется жжение языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ. Характерная жалоба больных — сухость во рту, отек слизистых оболочек щек, языка, губ, мягкого неба и глотки. Вследствие отека затруднено глотание, иногда дыхание, язык не умещается во рту, «мешает», больные прикусывают щеки, язык. Следует отметить рецидивирующий характер аллергического заболевания на пластмассовые протезы: чаще оно возникает после повторного протезирования, реже у больных, впервые получавших пластмассовые протезы. Клинические симптомы в типичных случаях появляются после длительного пользования протезами (5— 10 лет). Объективно отмечается воспаление слизистой оболочки протезного ложа, четко ограниченное участками, которые непосредственно соприкасаются с внутренней поверхностью базисов протезов. Воспаленный участок слизистой оболочки представляет собой точную копию размеров и формы базиса протеза. Воспаление может распространяться за пределы протезного ложа на участки слизистой оболочки губ, щек, спинки языка, которые контактируют с наружной поверхностью протезов. Механическое раздражение протезом усугубляет картину аллергического стоматита, и тогда на фоне красной, разрыхленной слизистой оболочки протезного ложа можно 23 обнаружить структурные изменения гипертрофического характера: мелкие ворсинчатоподобные папилломатозные разрастания, крупные грибовидные одиночные папилломы, иногда заеды.

Иногда симптомы настолько выражены, что больные самостоятельно отказываются от ношения протезов. Характерным является то, что явление непереносимости (гиперестезии) может наблюдаться как на неизмененной слизистой протезного ложа, так и при ее очаговом или диффузном воспалении (С. Е. Жолудев, 2005).

Объективное обследование СОПР и слизистой протезного ложа выявляет либо нормальную, либо атрофичную, истонченную слизистую, либо резко гиперемированную слизистую. Резко гиперемированная слизистая четко указывает на наличие воспаления (в том числе и аллергического) в отличие от двух предыдущих вариантов, при которых субъективные жалобы присутствуют, а клиника не имеет ярких проявлений.

Лечение. Лечение больных рекомендуется проводить в зависимости от характера процесса и вызвавшей его причины. Прежде всего необходимо ликвидировать все очаги хронической инфекции в полости рта, затем устранить недостатки границ базиса протеза, выявить возможные ошибки, возникшие при его изготовлении, выверить окклюзионные взаимоотношения и др. Недоброкачественные протезы, вызывающие воспаление, травмы, а также протезы с пониженной высотой нижнего отдела лица нужно заменить.

Среди лиц, пользующихся несъемными и особенно съемными конструкциями зубных протезов, следует проводить профилактические мероприятия, включающие разъяснение правил гигиены полости рта, правил хранения, пользования и ухода за зубными протезами.

Для исключения термического, химико-токсического, аллергического и микробиологического факторов в этиологии непереносимости пластиночных протезов рекомендуют использовать съемные протезы с литыми металлическими базисами. Протезы с литыми металлическими базисами более индифферентны к слизистой оболочке, чем пластиночные протезы. По данным термометрии, температура слизистой оболочки до протезирования равняется 35 °С, через год пользования протезами с литыми металлическими базисами и пластмассовыми протезами она составляет соответственно 34,92 и 34,06 °С.

Лечение непереносимости к акриловым протезам может сводиться к исключению контакта слизистой оболочки протезного ложа с материалом протеза. В клинической практике в качестве материала покрытия пластмассового протеза используют золото, серебро, палладий и их сплавы, титан, нержавеющую сталь марки 1Х18Н9Т, двуокись кремния. Сплавы металлов, содержащие серебро, в силу его олигодинамического и противовоспалительного действия применяют при хронических заболеваниях слизистых оболочек полости рта и органов желудочно-кишечного тракта. Наибольшее распространение получило химическое серебрение поверхности пластмассового протеза.

Покрытие базисов съемных протезов методом электронно-лу- чевого испарения индифферентными пленками из сплава нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т, хрома, серебряно-палладиевого сплава, двуокиси кремния у пациентов с токсико-аллергическими стоматитами показало, что они не только ухудшают вид протезов, но и значительно затрудняют пользование ими.

При явлениях непереносимости, обусловленных инфекцией Candida albicans и другими микроорганизмами, необходимо дезинфицировать протезы антисептиками, дезодорантами, проводить чистку механическими щетками, ирригаторами, пастами и специальными средствами, основными компонентами которых являются: алкин пероксиды, алкин гипохлориты, кислоты, дезинфектанты, ферменты.

При лечении непереносимости используют также стимуляторы, противогрибковые препараты, витамины и минеральные соли.

Больные с непереносимостью акриловых протезов вынуждены настойчиво обращаться к врачам различных специальностей. Больные нуждаются в комплексном обследовании и лечении. Исполнение его позволяет если не полностью устранить страдания, то в какой-то степени облегчить положение больного. Поскольку с явлениями непереносимости в первую очередь сталкивается стоматолог, он и начинает обследование, подробно выясняя жалобы, анамнез заболевания, историю болезни. Такая тактика позволяет установить время возникновения парестезий, выяснить, были ли они до пользования протезом или появились только в связи с последним. Тщательно собранный анамнез дает возможность установить перенесенные заболевания в прошлом и выявить или заподозрить существующие.

Общее обследование больного всегда начинается с терапевта, а затем продолжается с привлечением других специалистов. Он же назначает все необходимые лабораторные и другие методы исследования в определенном порядке. Таким образом, лечение непереносимости к акриловым протезам должно носить комплексный характер с участием иногда многих врачей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Лебеденко И.Ю., Ортопедическая стоматология: учебник / И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджиян. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 640 с.

2. Каливраджиян Э.С., Пропедевтическая стоматология: учебник / Э. С. Каливраджиян и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 352 с.

3. Арутюнов С.Д., Зубопротезная техника / Арутюнов С.Д., Булгакова Д.М., Гришкина М.Г. Под ред. М.М. Расулова, Т.И. Ибрагимова, И.Ю. Лебеденко - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 384 с.

4. Поюровская И.Я., Стоматологическое материаловедение / И.Я. Поюровская - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 192 с.

5. Арутюнов С.Д., Ибрагимов Т.И., Царев В.Н., Лебеденко И.Ю., Савкина Н.И., Трефилов А.Г., Арутюнов Д.С., Климашин Ю.И. Микробиологическое обоснование выбора базисной пластмассы сьемных зубных протезов. // Стоматология. М., 2002. т. 81. №3. С.4-8.

6. Бобин Е.Ю. Характеристика съемных зубных протезов в зависимости от материала базиса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 2007. — 19 с.

7. Василенко З.С. Влияние съемных протезов из бесцветной пластмассы на функциональную мобильность тактильных и температурных рецепторов слизистой оболочки полости рта. // Проблемы ортопедической стоматологии. Сб.науч. трудов. Киев, 2000. Вып.4

8. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Жолудев С.Е., Пырков С.Г., Гвоздева Т.Ф. Аллергия и другие виды непереносимости в стоматологии. Учебно-методическое пособие. М.: ММСИ, 2004, 89 с.

9. Гожая Л.Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии. М.:Медицина, 1988.-С.158.

10. Гожая Л.Д. Аллергические и токсико-химические стоматиты, обусловленные материалами зубных протезов: Методическое пособие для врачей-стоматологов. М. - 2000. - 31 с.