Сифилис.. Туберкулёз.

1.Фурункул – это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и сальной железы, сопровождающееся частичным центральным некрозом волосяного фолликула и окружающей клетчатки.

Фурункулы могут появляться на коже любого участка человеческого тела, за исключением ладоней и подошв. Они особенно часты там, где имеется много сальных желез (на лице и спине), или в тех местах, которые часто подвергаются механическому раздражению.

Заболевание наблюдается чаще у лиц молодого возраста (12 - 25 лет). У 64% заболевших, фурункулы локализуются на лице.

По данным клиники ЧЛХ, КОКБ количество амбулаторных больных обращающихся с фурункулами лица и шеи доходит до 18%, число больных находящихся на стационарном лечении доходит до 3%.

Этиология.

Возбудителями заболевания является золотистый, реже белый стафилококк. К предрасполагающим факторам в возникновении фурункулов лица относят загрязнение кожи мазутом, машинным маслом или грубыми частицами пыли (известь, цемент, уголь), особенно в сочетании с микротравмой при бритье, выдавливании угрей, а также отсутствием у некоторой части населения элементарных санитарно-гигиенических навыков.

Кроме этого возникновению фурункулов способствуют неблагоприятные метеорологические условия (повышенная влажность), охлаждение или перегревание организма, нарушения нервной, эндокринной системы, авитаминоз, интоксикация. Особое значение в возникновении заболевания имеет нарушение углеводного обмена. Установлено, что более 20% больных сахарным диабетом страдают фурункулезом. Частые рецидивы одиночных фурункулов обусловлены сенсибилизацией кожи к стафилококковой инфекции.

Фурункулы лица обычно локализуются в области верхней губы, носогубной борозды, в области подбородка, носа, реже на коже лба и щек и еще реже на шее.

Фурункулез – это множественное появление на разных участках тела фурункулов, возникающих с большим упорством на протяжении длительного времени (несколько месяцев).

Патологическая анатомия при фурункуле сводятся к некрозу волосяного фолликула, сальной железы и окружающей соединительной ткани. В центре некротических масс отмечаются очаги скопления стафилококков. Вокруг омертвевших тканей виден широкий вал из нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, проникающих в зону некроза, а также отек, расширение кровеносных и лимфатических сосудов. На поверхности инфильтрата эпителий отслоен, под ним скопление гноя.

Клиника.

В развитии фурункула различают три стадии.

1 – стадия инфильтрации. Первоначально возникают ограниченная краснота и припухание, сопровождающиеся незначительной болезненностью. В течение

1—2 дней в области устья волосяного фолликула формируется ограниченный узелок, подлежащие ткани инфильтрируются, гиперемия кожи в области инфильтрата увеличивается, появляется резкая болезненность.

2 – стадия абсцедирования. Эта стадия развития фурункула характеризуется нагноением и некрозом. Через 3—4 дня от начала заболевания происходит гнойное расплавление тканей. После самопроизвольного или хирургического вскрытия фурункула выделяется небольшое количество гноя с примесью крови. В месте дефекта эпидермиса виден некротический стержень, который вместе с гноем самопроизвольно отторгается или может быть удален пинцетом. После этого на месте фурункула образуется небольшая кровоточащая язва, заполняю-щаяся грануляциями. Инфильтрация и отечность пограничных с фурункулом тканей после отторжения стержня быстро уменьшаются, боли стихают.

3 – стадия разрешения. Для третьей стадии характерно заживление раны с образованием небольшого, слегка втянутого рубца, исчезающего по прошествии нескольких недель. Весь цикл развития и ликвидации фурункула занимает в среднем 8 – 14 дней.

2.Карбункул – множественное острое гнойно-некротическое воспаление волосяных мешочков и сальных желез, которое захватывает не только всю толщу кожи, но и подкожную клетчатку, а иногда даже фасцию и подлежащие мышцы и сопровождается тяжелыми острыми проявлениями инфекции и интоксикации организма.

Внешне карбункул представляет собою как бы слияние в одно целое нескольких фурункулов. Карбункул отличается быстрым развитием, распространенностью процесса в глубину и по поверхности, а также множественным тромбозом кровеносных сосудов в очаге поражения. Вследствие этого наступают резкие нарушения кровообращения и отек, что в свою очередь ведет к обширному некрозу мягких тканей. Все это сопровождается тяжелыми явлениями интоксикации.

Таким образом, при карбункуле воспалительный процесс начинается с образования обширного и глубокого инфильтрата, который затем подвергается нагноению и некрозу, после чего лишь постепенно и медленно наступает стадия заживления. При особо злокачественном течении карбункула вторая стадия (нагноение и некроз) переходит в сепсис.

Причины возникновения карбункула те же, что и при фурункулах.

Излюбленной локализацией карбункулов является задняя поверхность шеи, губы, щеки, ягодицы. В отличие от фурункулов, которые нередко бывают множественными, карбункул преимущественно бывает одиночным.

Клиника.

Развитие карбункула, как и фурункула, начинается с образования пустулы, а затем формируется быстро увеличивающийся в размерах резко болезненный воспалительный инфильтрат, в области которого кожа имеет багрово-красный цвет (иногда с синюшным оттенком). На поверхности инфильтрата видны множественные гнойные очаги («пробки» или «головки»), а вокруг него – значительный отек и краснота. Все это сопровождается местным чувством напряжения и рвущей боли. Гнойнички постепенно вскрываются, и поверхность карбункула приобретает вид решета, из отверстий которого выделяется гной и обрывки омертвевшей ткани. Размеры карбункулов бывают различными, начиная от 2,5 см в диаметре, до ладони и больше. Как правило, при карбункуле наблюдается ряд общих явлений: головная боль, рвота, ознобы, повышение температуры тела до 39 - 40° С, учащенный пульс и общее тяжелое состояние больного. Часто возникают лимфангоиты, лимфадениты, тромбофлебиты. Эти осложнения сопровождаются тяжелой интоксикацией и нередко заканчиваются сепсисом. Особой тяжестью течения (даже без осложнений) отличаются карбункулы лица (верхней губы, угла рта).

Лечение фурункулов лица. Лечение неосложненных фурункулов, особенно в первой стадии (инфильтрации) проводится консервативно и, как правило – амбулаторно. Прежде всего, следует устранить любые внешние раздражители – бритье, малейшее травмирование тканей в области фурункула. Кожа лица, окружающая фурункул, обрабатывается 2% салициловым спиртом, затем накладывается асептическая повязка. Хороший эффект дает блокада с новокаином и антибиотиками, которую повторяют 2 – 3 раза. Вводить новокаин в окружающие инфильтрат ткани следует медленно, равномерно. Блокаду осуществляют из 2 – 3 точек. В стадии инфильтрации эффективно УФ облучение, УВЧ терапия в атермической дозе. Наиболее эффективным является лечение фурункулов лица методом гипотермии в сочетании с УФ облучением. Метод заключается в охлаждении пораженных участков кожи хлорэтилом. В интервалах между ними ткани дважды облучают УФ лучами в эритемной дозе. В начальной стадии развития фурункула иногда простое смазывание его 5 – 10% настойкой раствора йода нередко обрывает воспалительный процесс и не доводит его до нагноения. Дерматологи рекомендуют применение чистого ихтиола. Препарат оказывает бактерицидное, кератопластическое, местное обезболивающее и противовоспалительное действие. Ихтиолом густо смазывают фурункул и покрывают его разрыхленной ватой. При подсыхании образуется ихтиоловая

лепешка, которая легко смывается теплой водой. Перевязки следует делать дважды в день. Не следует накладывать ихтиол на уже вскрывшийся фурункул, так как это препятствует оттоку гноя и отторжению некротического стержня.

Лечение фурункула в стадии абсцедирования.

Метод С.Н. Праведникова (1962). На поверхность фурункула накладывают стерильный марлевый шарик и герметично заклеивают его лейкопластырем. С помощью шприца под лейкопластырь вводят раствор антибиотика (пенициллинового ряда), что способствует созданию влажной среды содержащей концентрированный раствор антибиотика. Мацерация поверхностных слоев эпидермиса способствует быстрому отторжению гнойно-некротического стержня, а антибактериальный препарат непосредственно воздействует на микрофлору очага воспаления. Данный метод можно применять при лечении фурункулов у детей.

Хирургическое лечение при фурункулах лица обычно проводят в случаях их абсцедирования. Под местной инфильтрационной анестезией выполняют разрез через центр воспалительного очага, вскрывая тем самым абсцесс. Рана дренируется полоской из перчаточной резины.

Вакуум аспирация. Данная методика применяется при лечении «обычных» и «абсцедирующих» фурункулов. Для этого необходим многоразовый стеклянный шприц, который разбирается, напр. «Chirana». Канюлю шприца выкручивают, а поршень со штоком вставляют с противоположного конца. После обработки кожи, один конец шприца накладывают на фурункул. Потягивая за конец штока, создают вакуум в цилиндре шприца, что способствует отхождению гнойно- некротического стержня и аспирации гноя, если имеется абсцесс.

Стадия разрешения. После самопроизвольного отхождения гнойно- некротического стержня или его удаления боли обычно быстро стихают, а на месте фурункула образуется небольшая,округлой формы рана, которая быстро заживает с образованием небольшого, слегка втянутого рубца.

Для ускорения заживления раны можно применять мазевые повязки (мазь Вишневского, левомиколь и др.). Рубец, как правило, исчезает по прошествии нескольких недель.

Лечение карбункулов. Лечение карбункулов должно проводится только в стационарных условиях. В начальных стадиях развития карбункула или при его легких формах применяют консервативное лечение, состоящее из местных и общих мероприятий. К общим мероприятиям относятся: активная антибактериальная терапия, диета, постельный режим. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет) проводят их лечение. Из местных мероприятий рекомендуется: 1) Новокаиновые блокады с антибиотиками. Раствором 0,25% раствора новокаина и 500 тыс. ед. пенициллина в кол-ве 50 – 100 мл обкалывают ткани, окружающие карбункул. Обкалывание проводят из 3 – 4 точек в течение 2 – 3 дней. Ранее применение антибиотика с новокаином нередко приводит к рассасыванию значительной части воспалительного инфильтрата и уменьшению площади омертвения тканей. Применяют физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение, поле УВЧ, электрофорез с димексидом). В начальной стадии карбункула эффективно применение ГНЛ, что также способствует отграничению воспалительного очага. При отсутствии в течение 2 – 3 дней улучшения от консервативного лечения или при наличии более тяжелой формы карбункула (нарастание воспалительных явлений, большого отека, признаков выраженной интоксикации организма) требуется оперативное лечение.

В практике общей хирургии операция по поводу карбункула производится под общим обезболиванием и заключается в крестовидном рассечении карбункула с полным иссечением некротизированных тканей, по возможности щадя жизнеспособные лоскуты самой кожи. Образовавшуюся обширную рану заполняют тампонами с мазью (мазь Вишневского, левомиколь, диоксидиновая мазь). При лечении карбункулов лица применение активной хирургической тактики не всегда оправдано, так как это связано с соображениями эстетического характера и возможностью распространения инфекции в полость черепа через вены глазницы. Поэтому, крестовидное рассечение тканей на лице применяется крайне редко. Хирургическое вмешательство ограничивается дренированием вскрывшихся очагов и проведением по мере необходимости «небольших» разрезов для предотвращения дальнейшего распространения воспалительного процесса.

3.Сифилис.

Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема, открытая Schandium и Hoffmann в 1905 г.

Сифилитическая инфекция характеризуется весьма своеобразным течением, которое отличается, во-первых, волнообразной сменой периодов активных проявлений периодов скрыто протекающей инфекции, во-вторых, постепенным и последовательным изменением клинических и паталогоанатомических проявлений.

В течении сифилиса различают четыре периода: инкубационный, первичный, вторичный (кондиломатозный) и третичный (гуммозный).

Инкубационный период сифилиса начинается с возникновения на месте заражения твёрдого шанкра (первичной сифиломы). Этот период продолжается 6-7 недель.

Спустя 5-7 дней после появления твёрдого шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы, в которых происходит бурное размножение трепонем (спирохет).

В течение первой половины первичного периода бледные трепонемы, распространяясь по лимфатической системе, попадают в кровь, вырабатываются антитела, обнаруживается положительная реакция связывания комплемента (реакция Вассермана).

Твёрдый шанкр может локализоваться в любом месте красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Чаще всего этим местом являются губы, язык, миндалины. Развитие твёрдого шанкра в полости рта начинается с появления небольшой ограниченной красноты на слизистой оболочке, которая вскоре становится более интенсивной и переходит в уплотнение в результате образования воспалительного инфильтрата, состоящего в основном из плазматических клеток. Ограниченное уплотнение начинает увеличиваться в размере и достигает обычно 2-3 см в диаметре. В центральной части инфильтрата на поверхности слизистой оболочки происходит мацерация и образуется мясо-красного цвета эрозия. Достигнув полного развития, твёрдый шанкр на слизистой оболочке не теряет своего мясо-красного цвета. Твёрдый шанкр представляет собой круглую или овальную, безболезненную эрозию, реже язву размером от мелкой чечевицы до 1-2 копеечной монеты, в основании которой пальпируется плотно-эластический инфильтрат, соответствующий по размерам величине эрозии.

Эрозия обычно имеет блюдцеобразную форму и с её поверхности легко обнаруживаются бледная трепонема. В некоторых случаях эрозии бывают покрыты серовато-белым налётом. Обычно в полости рта бывает один твёрдый шанкр (95%), реже два и более. Если присоединяется вторичная инфекция, эрозия может углубляться, при этом образуется глубокая язва с грязно-серым некротическим налётом.

Первичный серонегативный сифилис охватывает первые 3 недели первичного периода сифилиса, первичный серопозитивный период – следующие 3 недели.

В течение последней недели первичного сифилиса бледные трепонемы захватываются лимфатическими узлами, где и происходит их размножение. Клинически это проявляется полиаденитом.

Спустя 3-6 дней после начала полиаденита на коже и часто на слизистых оболочках появляется обильная розеолёзно-папулёзная сыпь. С этого момента начинается вторичный период сифилиса, длящийся в среднем 3-4 года. Этот период характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.

В начале вторичного периода в связи с генерализацией инфекции появляется большое число розеолёзно-папулёзных, симметрично распологающихся высыпаний, возникает полиаденит, однако в этот период сохраняется ещё остатки первичной сифиломы. Данный период носит название вторичного всежего сифилиса (lues II recens).

Розеола на слизистой оболочке полости рта обычно появляется на дужках, мягком нёбе и миндалинах. Особенностью розеолёзных высыпаний на слизистой оболочке полости рта является то, что они сливаются, вследствие чего возникает так называемая эритематозная ангина. Поражённая область приобретает застойно-красный цвет и имеет резкие очертания.

Этот активный период сменяется периодом скрытой дремлющей инфекции (lues II latens). В последующем вновь возникают активные проявления сифилиса – рецидивы (lues II recidiva). При этом проявления сифилиса могут возникать не только на коже и слизистой, но и в центральной нервной системе.

Папулы могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но излюбленной локализацией этих высыпаний являются миндалины, дужки, мягкое нёбо, где нередко папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулёзная ангина), язык, слизистая оболочка щёк, губ, особенно по линии смыкания зубов, дёсна и т.д..

4.Туберкулёз.

В челюстно-лицевой области туберкулёзное поражение тканей может быть первичным и вторичным.

Первичный туберкулёз, как правило, локализуется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлах челюстно-лицевой области.

На коже или слизистой оболочке через несколько недель после внедрения туберкулёзной палочки Коха, образуются папула, пузырёк или пустула, которые вскрываются и образуется язва с неровными подрытыми краями и дном выполненным зернистыми грануляциями жёлтого или розового цвета.

В последствии язва или рубцуется или превращается в язвенную поверхность. Затем отмечается реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. Они становятся плотными, спаиваются в пакеты. Может наблюдаться распад лимфатических узлов с выделением творожистого секрета. Такая клиническая картина чаще наблюдается у детей (туберкулёзный лимфоаденит).

Первичное поражение лимфоузлов возникает при внедрении туберкулёзной палочки через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта, носа, кожу лица при их повреждении.

Вторичное туберкулёзное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулёзном процессе, когда первичный очаг находится в лёгких, кишечнике, почках, костях.

Вторично может поражаться кожа лица, слизистая оболочка, подкожная клетчатка, слюнные железы, челюсти.

Туберкулёзное поражение кожи лица называется скрофулодерма. При этом возникает инфильтрат в подкожной клетчатке в виде отдельных узлов. Постепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтрат местами вскрывается наружу с образованием единичных свищей, или же образование язвенной поверхности. Могут сочетаться свищи и язвы.

Отделение гноя создаёт корку, которая закрывает свищ или язвенную поверхность. После заживления туберкулёзных очагов на коже остаются атрофические рубцы звёздчатой формы.

Вторичным поражением туберкулёзом является туберкулёзная волчанка (Lupus vulgaris). При этом поражается слизистая оболочка полости рта и носа, кожа лица в области носа, щёк, ушных раковин. Это заболевание развивается только при наличии туберкулёзного очага в лёгком, лимфатических узлах, костях.

Первый симптом – образование специфической гранулёмы – люпомы (туберкулёзного бугорка). Туберкулёзные бугорки сливаются в сплошные инфильтаты. Бугорки распадаются и образуются язвы. Они имеют характерный вид: неровные как бы изъеденные края. Дно язвы выполнено грануляциями, которые при травмировании легко кровоточат.

Туберкулёзные бугорки и язвы могут держаться многие месяцы и годы. Постепенно происходит их рубцевание. Если больной не лечится, то на рубцовых поверхностях образуются вновь люпомы. Всё это приводит к значительной деформации губ и носа.

12 Следующая ⇒