УТВЕРЖДАЮ

Наименование и адрес кредитной организации

Вид и валюта счета*

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете** (тыс.рублей)

Процентная ставка по вкладам

Форма отчёта Утверждена
опекуна или попечителя о хранении, об использовании имущества Постановлением Правительства РФ
несовершеннолетнего подопечного и об управлении таким имуществом от 18 мая 2009 г. N 423
(в ред. Постановления Правительства РФ от 10.02.2014 г. № 93)

УТВЕРЖДАЮ

________________________________________

(ф.и.о., подпись руководителя органа опеки и попечительства)

М.П.

"____" ________________ 20____ г.

(дата составления отчёта)

ОТЧЁТ
опекуна или попечителя о хранении, об использовании имущества несовершеннолетнего подопечного и об управлении таким имуществом

за ___________ год

1. Отчет подал _________________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

являющийся опекуном или попечителем ___________________________________________________,

(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)

проживающий по адресу: ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес опекуна или попечителя)

Имею документ, удостоверяющий личность, ________________________________________________

(вид документа)

серия _______номер __________________ кем и когда выдан документ_________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения __________________________________________

Телефоны: домашний __________ рабочий _____________мобильный___________________________

Место работы, должность ________________________________________________________________

2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении

имуществом ___________________________________________________________________________,

(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)

проживающего по адресу: ________________________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего подопечного)

____________________________________________________________________________________________________________________

3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание

в приемную семью ______________________________________________________________________

4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного

4.1. Недвижимое имущество


N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения*	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Сведения о государственной регистрации прав на имущество

1.	Земельные участки**:
	1)
	2)
	3)
2.	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4.	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

_____________________________

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

** Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.

4.2. Транспортные средства


N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения*	Место регистрации

1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)
	3)

____________________________

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

4.4. Ценные бумаги

4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(2) (тыс. рублей)	Доля участия*(3)	Основание участия*(4)

_____________________________

*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

*(4) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. рублей)	Общее количество	Общая стоимость** (тыс. рублей)

_____________________________

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 4.4.1.

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по подпункту 4.4

Суммарная стоимость ценных бумаг несовершеннолетнего подопечного, включая доли участия в коммерческих организациях, составляет на конец отчетного периода

____________________________ ^{(тыс. рублей)}

5. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид имущества	Изменение состава имущества*	Примечание**

_____________________________

* Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного, подтвержденные соответствующими документами.

** Указываются реквизиты (дата, номер) актов органа опеки и попечительства, разрешающих произвести действия, изменяющие состав имущества несовершеннолетнего подопечного, в случаях, предусмотренных федеральными законами.

6. Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (тыс. рублей) всего за 12 месяцев
1.	Алименты

2.	Пенсия

3.	Пособия и иные социальные выплаты
4.	Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение (Например, на транспортные расходы в учебный период)

5.	Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью несовершеннолетнего подопечного, его личному имуществу
6.	Наследуемые несовершеннолетним подопечным и подаренные ему денежные средства

7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)

8.	Итого доход за отчетный период

7. Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Наименование имущества	Место нахождения	Величина дохода (тыс. рублей)	Основание*	Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет**

1.	Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
5.	Итого доход за отчетный период

_____________________________

* Указываются реквизиты (дата, номер) акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию имущества несовершеннолетнего подопечного, принятого в случаях, предусмотренных федеральными законами, и реквизиты договора отчуждения имущества подопечного.

** Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на который поступил доход от имущества несовершеннолетнего подопечного.

8. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид расходов	Стоимость (тыс. рублей)*	Дата**
1.	Оплата лечения несовершеннолетнего подопечного в медицинских организациях:
	1)
	2) 3) 4)
	всего за отчетный период
2.	Приобретение товаров длительного пользования, стоимость которых превышает установленный в соответствии с законом двукратный размер величины прожиточного минимума на душу населения в целом по Российской Федерации:
	1)
	2)
	3)
	всего за отчетный период

3.	Ремонт жилого помещения несовершеннолетнего подопечного:
	1)
	2)
	3)
	4)
	всего за отчетный период

4.	Итого расходы за отчетный период

_____________________________

* Указывается стоимость приобретенных в интересах несовершеннолетнего подопечного товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными документами, удостоверяющими расходы за отчетный период.

** Указываются даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного и даты произведенных за счет этих средств расходов для нужд несовершеннолетнего подопечного.

9. Сведения об уплате налогов на имущество несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид налога	Дата уплаты	Реквизиты платежного документа

10. К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах 4.1 - 4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5 - 9, на ________ листах (количество листов)

_________________________________________________ (ф.и.о. лица, составившего отчет)

______________________________ (подпись лица, составившего отчет)