Анкета по выявлению онкологических заболеваний на ранней стадии.

Анкета по выявлению онкологических заболеваний на ранней стадии.

Чтобы определить риски развития злокачественных новообразований, ответьте, пожалуйста, на вопросы анкеты

Ф.И.О_____________________________________________________________________________________

Адрес проживания:__________________________________________________________________________

Контакты (телефон, e-mail)___________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты:_____________________________________________________________________

Жалобы на момент заполнения анкеты___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

	Вопросы	да	нет
1.	Профессиональная вредность в работе
2.	Характер вредности:
-	гербициды, пестициды
-	нефтепродукты (этилированный бензин и т.д.)
-	другие (какие именно указать)
3.	Были ли у Ваших родственников выявлены опухолевые заболевания?
- - -	Вы курите (или курили, но бросили) нет, никогда не курил(а) курю меньше 10 лет курю больше 10 лет
4. - -	Сколько сигарет в день Вы выкуриваете (выкуривали): меньше пачки одну пачку и больше
5.	Часто ли Вы болеете воспалением легких?
-	Остается ли повышение температуры после завершения лечения?
6.	Не замечали ли Вы у себя?:
-	беспричинных подъемов температуры
-	упорного сухого кашля или со слизистой мокротой и прожилками крови
-	одышки и болей в груди
-	стойкого снижения звучности голоса или осиплости
7.	Вас беспокоит быстронаступающая слабость, утомляемость?
8.	Вас беспокоит повышенная потливость?
9.	Вы отмечаете у себя бледность кожных покровов?
10.	Вас беспокоит беспричинный кожный зуд?
-	появлений язв, эрозий или каких-либо образований на коже (губах)
-	появление или изменение пигментных образований на коже
-	появление язв, эрозий, новообразований в полости рта
11.	Вас беспокоят синяки (подкожные кровоизлияния)
-	частые обильные кровотечения
12. - - -	Вас беспокоят боли в костях: конечностях ребрах грудине
13.	Беспричинная потеря веса (более чем на 10% за последние 6 месяцев)
-	стойкое ухудшение аппетита, неприятие каких-либо видов пищи
14.	Вы отмечаете появление лимфоузлов:
-	на шее
-	в подмышечной области
-	в паховых областях
15.	Вас беспокоят боли, застревание пищи, ощущение инородного тела в горле или пищеводе при глотании
16.	Вас беспокоят боли в эпигастрии?
17.	Вы отмечаете у себя появление желтушности кожи или глаз?
18.	Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых органов или прямой кишки?
-	запоры более 3 дней
19. - - - -	У Вас бывает: в кале примесь слизи в кале примесь крови черный стул свежая кровь на бумаге после дефекации
20.	Вас беспокоят ложные позывы на стул?
21. - - -	Вас беспокоит: учащение затруднение боли при мочеиспускании
22. - - -	Вы замечали примесь: слизи крови «песка», хлопьев в моче
23. - - -	Когда вы в последний раз проходили флюорографию (или рентгенографию грудной клетки): никогда не проходил(а); в течение последнего года; более года назад
24. - - -	Когда вы в последний раз проходили медосмотр в смотровом кабинете никогда не проходил(а); в течение последнего года; более года назад
	Для мужчин:
25.	Вас беспокоят бородавчатые разрастания, мокнутие полового члена?
	Для женщин:
26.	Проводите ли Вы самообследование молочных желез?
27.	Осматривали ли Ваши молочные железы медицинские работники?
28. - -	Вы замечаете появление: периодических болей, уплотнения в молочной железе; деформаций молочных желез, экземы в области соска, кровянистых или иных выделений, изменений на коже в виде «лимонной корочки»
29. - - - - - - -	Вы замечаете появление: спонтанных кровянистых выделений из влагалища вне менструаций, в менопаузе; кровянистых выделений после полового акта, гигиенических процедур, гинекологического обследования; болезненности в нижнем отделе живота при половом акте; зуда в области входа во влагалище и наружных половых органов; появление изъязвлений, трещин, новообразований в области наружных половых органов; необычных выделений из влагалища (обильных, пенистых, с запахом); увеличение размеров живота на фоне умеренной прибавки массы тела или снижение ее
30.	У Вас находили эрозию шейки матки при последнем гинекологическом осмотре?