Семиотика заболеваний почек. Синдромы при заболеваниях почек»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой внутренних болезней

педиатрического факультета

профессор, д.м.н. ___________________ О.С. Полунина

«_________» _____________________ 2020г.

Лекция на тему:

«Семиотика заболеваний почек. Синдромы при заболеваниях почек»

УЧЕБНЫЙ ПРЕДМЕТ: пропедевтика внутренних болезней

3 курс педиатрического факультета

Астрахань 2020

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

При заболеваниях мочевыделительной системы самочувствие больного не редко длительное время остаётся удовлетворительным, даже при далеко зашедшем поражении почек. Этим объясняются случаи, когда больной впервые обращается к врачу уже при наличии развернутой картины хронической почечной недостаточности. Поэтому необходим целенаправленный расспрос с уточнением жалоб и анамнеза больного.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Боль при заболеваниях почек и мочевыделительных путей может быть различной выраженности и продолжительности, но иногда отсутствует совсем (острый гломерулонефрит). Обусловлена тремя основными причинами: растяжением капсулы почки, воспалительным отёком слизистой оболочки или растяжением почечной лоханки, спазмом мочевыводящих путей.

а) острая интенсивная приступообразная боль в поясничной области носит название почечной колики. Боль иррадиирует по ходу мочеточников, в промежность и паховую область, внутреннюю поверхность бедра. Больные при этом стонут, беспокойны, не могут найти положения, которое бы облегчало их страдание. В основе этих болей лежит острое нарушение оттока мочи из лоханки в результате спазма или закупорки мочеточника камнем. Интенсивные боли в поясничной области наблюдаются также при остром пиелонефрите.

б) тупая ноющая боль постоянного характера характерна для пиелонефрита и связана с растяжением капсулы почки.

в) болезненное мочеиспускание возникает при воспалении мочевого пузыря – цистите или мочеиспускательного канале – уретрите. Ощущается в виде рези, жжения, сочетается с учащенным мочеиспусканием. При уретрите боль возникает в начале мочеиспускания, а при цистите – в конце.

РАССТРОЙСТВА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Следующей жалобой, сопровождающей заболевания мочевыделительной системы, является нарушение образования и выделения мочи. Выделение мочи за известный промежуток времени называется диурезом.

Диурез может быть положительным (если пациент в течение суток выделяет мочи больше, чем выпивает жидкости) и отрицательным (при обратном соотношении). Положительный диурез наблюдается при схождении отеков, приеме диуретиков и в ряде других случаев. Отрицательный диурез наблюдается при задержке в организме жидкости (при отеках) и при избыточном выделении ее через кожу и легкие (в жарком и сухом климате). Полиурия — увеличение диуреза до 2 л мочи и более в сутки. Она может быть связана не только с заболеваниями почек, но и с некоторыми особенностями питания, питьевого режима, приемом мочегонных средств и т. д.

Олигурия— уменьшение выделения количества мочи до величины менее 500 мл в сутки. Физиологическая олигурия может быть связана с недостаточной гидратацией организма и повышенным потоотделением. В ряде случаев олигурия является следствием заболевания почек и мочевыводящих путей (почечная олигурия).

Анурия— уменьшение количества мочи до величины менее 50 мл за сутки вплоть до полного ее отсутствия. В отличие от острой задержки мочеиспускания, при анурии мочевой пузырь пуст, моча не выделяется почками или не поступает в мочевой пузырь из-за хронической болезни почек.

У здорового человека мочеиспускание в течение дня происходит 4–7 раз, ночью необходимость в мочеиспускании появляется не чаще 1 раза. Однако возможны и более широкие колебания частоты мочеиспускания, зависящие от определенных условий: употребления чрезмерно соленой пищи, сухоедения, обильного потоотделения, лихорадки и т. д. Количество выделяемой при этом мочи колеблется в среднем в пределах 1000– 2000 мл в сутки.

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание — состояние, когда число мочеиспусканий достигает 10–15 в час. Может вызываться различными рефлекторными влияниями на мускулатуру мочевого пузыря со стороны почек и мочеточников при наличии в них патологических процессов (например, при мочекаменной болезни).

Никтурия— преобладание ночного диуреза над дневным (в норме соотношение дневного диуреза к ночному составляет 3:1 или 4:1). Странгурия - болезненность и рези при мочеиспускании — признак воспалительных изменений в уретре и мочевом пузыре при цистите, уретрите, пиелонефрите, мочекаменной болезни. Сочетание странгурии и поллакиурии называется дизурия.

ИЗМЕНИЯ МОЧИ

Пациенты могут жаловаться на изменение цвета мочи, появление в ней мути, примесей крови, изменение ее запаха.

Красный цвет мочи различной интенсивности — признак наличия в моче эритроцитов (гематурия), который наблюдается при раке почки, мочевого пузыря, предстательной железы, мочекаменной болезни.

Моча цвета «мясных помоев» (грязно-красного цвета) — характерный признак острого гломерулонефрита.

Цвета пива — признак желтухи из-за наличия уробилина или билирубина.

ОТЁКИ

Отеки — наиболее частая жалоба пациентов, которая возникает при гломерулонефрите, амилоидозе почек, нефропатии беременных. При заболеваниях почек отеки разнообразны по выраженности, локализации и стойкости. При гломерулонефрите отеки локализуются на лице, веках из-за рыхлой клетчатки, богатой капиллярами, хотя могут быть скопления жидкости в полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит), общие массивные отеки (анасарка).

Развитие отёков может быть обусловлено снижением онкотического давления плазмы в результате гипопротеинемии, повышением проницаемости капилляров вследствие повышения активности гиалуронидазы, задеркой натрия и воды за счёт активации альдостерона и АДГ, снижением почечной фильтрации.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

При поражении паренхимы почек или стенозе сосудов нарушается кровообращение в почках, в результате активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, задержка ионов натрия и воды с последующим увеличением объёма циркулирующей крови.

Паренхиматозную почечную АГ вызывают: острый и хронический гломерулонефрит, врождённые аномалии почек

Вазоренальную АГ наблюдается при: стенозе почечных артерий, аномалии почечных вен.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ

Потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, зуд кожи, боли в мышцах, костях, суставах, кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на коже и слизистых. Эти жалобы возникают вследствие развития ХПН. С нарастанием ХПН пациенты отмечают общую слабость, снижение трудоспособности.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

При расспросе пациента с заболеваниями почек следует попытаться восстановить связь с предшествовавшей инфекцией (ангиной, скарлатиной, отитом, острыми респираторными заболеваниями). Кроме того, поражения почек часто развиваются после переохлаждения, аллергических реакций (лекарственных, поствакцинальных, реже — пищевой аллергии), при токсикозе беременных, при лечении препаратами золота, пенициллином. Специально следует выяснить злоупотребление анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героином).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Особое внимание необходимо уделить выяснению наличия у пациента в прошлом заболеваний почек и мочевыводящей системы (острого нефрита, цистита) или симптомов, подозрительных на таковые (выделения кровавой мочи, отеков, АГ, приступов почечной колики и т. д.), поскольку они могут иметь связь с имеющейся у пациента в настоящее время почечной патологией.

Безусловно, при выяснении анамнеза следует учитывать тот факт, что поражение почек может развиваться при системных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите), циррозе печени, сахарном диабете, подагре, атеросклерозе, АГ, хронических гнойных (остеомиелите, бронхоэктатической болезни) и онкологических заболеваниях.

Следует уточнить, не было ли у пациента в анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, сифилиса, не находился ли он в эпидемических очагах лептоспироза, геморрагической лихорадки, малярии и других инфекционных болезней, при которых возможно поражение почек.

Выяснить, служил ли в армии. У женщин уточняется, имелся ли токсикоз во второй половине беременности, нередко приводящий к нефропатии беременных.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

При осмотре пациента врач должен иметь представление о степени тяжести его состояния. Удовлетворительное, средней тяжести состояние бывает у пациентов с более легким течением заболевания почек. Тяжелое и крайне тяжелое состояния пациентов возникают при осложнении нефротических заболеваний ХПН.

Врач обращает внимание на положение пациента в постели: – активное (в начальной стадии многих заболеваний почек при сохранении их функций); – пассивное (при уремической коме); – вынужденное: положение пациента на больном боку, с согнутой в тазобедренном и коленном суставах и приведенной к животу ногой на стороне поражения при паранефрите.

При почечной колике из-за болей пациент мечется, меняет позы, кричит, не может найти положение, в котором боль стала бы слабее.

При осмотре лицо почечного пациента бледное, одутловатое с припухшими отечными веками, суженными глазными щелями (facies nephritica)

Для пациентов с заболеваниями почек характерна бледность кожных покровов, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, в результате чего развивается анемия.

При ХПН в терминальной стадии кожные покровы пациента покрыты белым налетом (аммиак), на коже видны расчесы. Это связано с тем, что почки не способны осуществлять выделительную функцию, и тогда ее начинают осуществлять другие органы — кожа, органы дыхательной системы. Отмечается характерный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи пациента. Осмотр области почек и мочевого пузыря, как правило, дает мало информации, за исключением появления визуально определяющихся односторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у истощенных субъектов.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки у здорового человека не пальпируются. Прощупать почки можно лишь при значительном их увеличении (в 1,5–2 раза) при образовании кисты, поликистозе, опухоли, при опущении почки (нефроптозе). Пальпировать почки нужно в положении пациента лежа и стоя.

Оценивают величину, болезненность при пальпации, гладкость или бугристость поверхности, форму, смещаемость. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме). При паранефрите почка резко болезненна при пальпации, увеличена, теряет бобовидную форму.

ПЕРКУССИЯ

Перкутировать почки у здоровых людей невозможно из-за их расположения. Для исследования почек имеется метод поколачивания. Если при поколачивании пациент ощущает боль, симптом расценивается как положительный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация применяется для выявления стеноза почечных артерий. Выявление систолического шума свидетельствует о стенозе почечных артерий.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ

Для общего анализа мочи собирают всю утреннюю порцию мочи. При проведении общего анализа мочи изучают ее физические свойства, исследуют химический состав, проводят микроскопию мочевого осадка.

В норме моча прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет и легкий специфический запах.

Относительная плотность мочи дает представление о способности почек к концентрированию и разведению. Относительная плотность мочи измеряется урометром. В норме она колеблется от 1,001 до 1,025–1,030. Нормальный рН мочи около 6.

При химическом исследовании в моче определяют наличие и концентрацию белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина, уробилиноидов.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

Цель исследования — определить природу тех составных частей мочи, которые находятся в ней в виде взвеси, и поэтому не определяются при химическом исследовании профильтрованной мочи. Элементы мочевого осадка, видимые под микроскопом, разделяются на организованные (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры) и неорганизованные (различного рода кристаллические и аморфные соли).

К неорганизованным элементам, встречающимся в осадке мочи только в патологических случаях, относятся кристаллы цистина, тирозина, лейцина.

Организованные элементы мочевого осадка — эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Эпителиальные клетки в мочевом осадке могут быть в виде плоского, переходного и почечного эпителия. Клетки плоского эпителия большого диагностического значения не имеют. Клетки переходного эпителия выстилают слизистую почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и встречаются в нормальной моче в единичном количестве. Появление в моче большого количества клеток переходного эпителия указывает на воспалительный процесс в лоханках или мочевом пузыре. Клетки почечного эпителия в нормальной моче не обнаруживаются. Наличие их в моче является характерным признаком острых и хронических поражений почек (острые и хронические нефриты, амилоидоз), а также лихорадочных состояний, интоксикации.

Лейкоциты в моче представлены главным образом нейтрофилами и могут содержаться в небольшом количестве в норме (до 3–5 в поле зрения).

Эритроцитов в нормальной моче не должно быть.

Цилиндры представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого происхождения. В общем анализе мочи у здорового человека цилиндров нет.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ И БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

В моче здорового человека незначительное количество бактерий может быть вследствие возможного загрязнения мочи в момент ее забора, и только наличие в 1 мл мочи взрослого человека более 100 000 микробных тел можно рассматривать как косвенный признак инфекционного процесса в почках или мочевыводящих путях.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

В физиологических условиях при недостаточном поступлении в организм жидкости почки выделяют небольшое количество мочи высокой плотности, и наоборот, при избыточном поступлении жидкости количество мочи увеличивается, а относительная плотность падает. При патологических состояниях почки теряют способность к концентрационной функции и функции разведения мочи.

Проба по Зимницкому. Сущность пробы заключается в динамическом определении концентрационной способности почек по данным плотности и количества мочи в 8 трехчасовых порциях, собранных при обычном пищевом и водном режиме пациента.

Проба Реберга. Проба позволяет определить фильтрационно-резабсорбционную функцию почек на основе определения минутного диуреза, концентрации креатинина в плазме крови и моче.

Для оценки функционального состояния почек, кроме пробы по Зимницкому и пробы Реберга, используют также биохимическое исследование крови на содержание мочевины и креатинина. В норме в сыворотке крови содержание мочевины составляет 2,5–8,32 ммоль/л, креатинина — 0,06–0,13 ммоль/л. При почечной недостаточности их содержание в сыворотке крови значительно возрастает, увеличивается также содержание индикана (норма 0,87–3,13 мкмоль/л).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Обзорная рентгенография дает представление о размерах и расположении почек, наличии теней конкрементов. Рентгенография позволяет выявлять врожденное отсутствие почки, аномалии расположения почек.

При увеличении обеих почек следует думать о гидронефрозе, поликистозе почек, амилоидозе или миеломной болезни и лимфоме. Уменьшение в размерах обеих почек может наблюдаться, например, в конечной стадии гломерулонефрита.

Одностороннее увеличение почки может свидетельствовать об опухоли, кисте, гидронефрозе, а уменьшение — об атрофическом пиелонефрите. В последнее время этот метод исследования все больше вытесняется методом ультразвукового исследования почек.

ЭКСКРЕТОРНАЯ (ВНУТРИВЕННАЯ) УРОГРАФИЯ

После внутривенного введения контрастного вещества удается визуализировать тени почек, их чашечно-лоханочную систему и мочевыводящие пути. Метод дает возможность судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности.

РЕТРОГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ

Контрастное вещество вводят при цистоскопии и катетеризации мочеточника. Этот метод позволяет оценить степень, тип, причины и протяженность обтурации мочеточника. Он проводится также в тех случаях, когда не удается выполнить экскреторную урографию из-за нарушенной функции почек или аллергии на рентгеноконтрастные вещества.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Компьютерная томография дает представление о характере поражения почек, позволяет выяснить природу забрюшинного образования, смещающего нормальный мочевой тракт. Часто удается определить степени распространения опухоли за пределы почки.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно-резонансная томография дает возможность получить непосредственные изображения в трех плоскостях: поперечной, фронтальной и сагиттальной. Морфологическая картина воссоздается как трехмерная реконструкция ткани. Тем самым удается получить дополнительные данные об опухоли почек, которые невозможно было диагностировать другими методами, обнаружить сосудистые и околопочечные изменения (аневризмы, артериовенозные свищи, тромбоз или новообразования). Кроме того, при кистозных поражениях почек магнитно-резонансная томография позволяет судить о характере кистозной жидкости, а также помогает отличить кровотечение от инфекции.

ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ

Проводится путем чрескожной катетеризации артерии (бедренной) с последующим продвижением катетера до почечной артерии под контролем телеизображения. Метод позволяет диагностировать блокирование мочеточника камнем, опухолью, рубцовой тканью.

РАДИОИЗОТОПНАЯ РЕНОГРАФИЯ

Радиоизотопная ренография — это рентгенологический метод выявления патологий и исследования почек с помощью радиоактивного маркера, который накапливается в данных органах мочевыделительной системы. Ренография позволяет оценить работу почек, а также скорость выведения мочи из организма.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры, расположение почек и их структуру, а многопозиционные исследования дают возможность оценить состояние чашечно-лоханочной системы и контуров почек. В клинической практике ультразвуковое исследование эффективно используется для диагностики поликистоза и опухолей почек, гидронефроза, околопочечного скопления жидкости или внутрипочечного кровотечения, наличия конкрементов, аденомы предстательной железы и других заболеваний.

БИОПСИЯ

Биопсия почки дает возможность прижизненной гистологической диагностики различных вариантов гломерулонефрита, позволяет установить природу почечного заболевания, а также оценить результаты проводимого лечения и дать прогноз обратимости или прогрессирования почечного поражения.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ

Отечный синдром при заболеваниях почек встречается часто. Для него характерны отеки преимущественно в области лица, век, кожа бледная, глаза в виде «щелочек» (facies nephritica). В тяжелых случаях возможны гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка.

Механизм возникновения отеков состоит из нескольких звеньев:

1. При заболевании почек (гломерулонефрите) повышается капиллярная и тканевая проницаемость вследствие повышения активности гиалуронидазы. Генерализованное повышение проницаемости капилляров приводит к тому, что из кровяного русла в ткани начинает усиленно проходить не только вода с растворенными в ней веществами, но и довольно большое количество белка. Происходит повышение коллоидно-осмотического давления, что приводит к переходу жидкости из кровяного русла в ткани и создает условия для задержки жидкости в тканях.

2. Следующее звено в механизме возникновения отеков — снижение онкотического давления плазмы крови вследствие высокой протеинурии у пациентов, а также переход белка через проницаемую стенку капилляров в ткани. Меняется качественный состав белков плазмы, при нефритах выделяются с мочой мелкодисперсные белки — альбумины, возникает гипоальбуминемия, что ведет к существенному снижению онкотического давления крови. И жидкость из кровеносного русла уходит в ткани.

3. Происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, возникающей при ишемии почек, т. е. при снижении пульсового давления в приносящей артериоле клубочков почек. Увеличение секреции альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия и воды. Таким образом, при снижении онкотического давления плазмы крови жидкость из кровеносного русла уходит в ткани — уменьшается объем циркулирующей крови, что приводит к раздражению рецепторов объема (волюморецепторов), расположенных в основном в стенках правого предсердия и общих сонных артериях. В ответ на это раздражение усиливается продукция аль- достерона. Альдостерон приводит к увеличению реабсорбции натрия, повышению его концентрации в крови и накоплению в тканях, что вызывает раздражение осморецепторов. На раздражение осморецепторов повышается выделение гипофизом антидиуретического гормона, что увеличивает реабсорбцию воды в дистальных канальцах. Если сохраняется гипоальбу- минемия плазмы, то жидкость не задерживается в кровеносном русле и продолжает переходить в ткани, увеличивая отек.

4. Снижение клубочковой фильтрации приводит к анурии и возникает в случаях тяжелого поражения почек. В механизме почечных отеков одно звено не действует, участвуют все звенья

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКРЫТЫХ ОТЕКОВ

Определить скрытые отеки помогают следующие методы:

1. Ежедневное взвешивание пациента.

2. Измерение суточного диуреза (сколько выпито жидкости и сколько выделено).

СИНДРОМ ПОЧЕЧНОЙ ЭКЛАМПСИИ

Почечная эклампсия (от греч. eclampsis — вспышка, судороги) представляет собой внезапное развитие у пациентов с острым или хроническим заболеванием почек тонических, а затем клонических судорог с потерей сознания.

Почечная эклампсия встречается у 8–10 % пациентов с острым гломерулонефритом при отечном и гипертензивном синдромах, приводящих к гиперволемическому отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления. Пациенты предъявляют жалобы перед приступом на сильные головные боли, тошноту, выраженную брадикардию.

Почечная эклампсия возникает внезапно, вначале появляются судороги, затем наступает потеря сознания. При осмотре лицо отечное, цианотичное, язык прикушен, изо рта выделяется пена, зрачки расширены и не реагируют на свет, выявляются отеки голеней, стоп, туловища, высокое АД. Приступ длится несколько минут, потом пациент приходит в себя.

СИНДРОМ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ОПН — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением почечной функции с задержкой продуктов азотистого обмена, что проявляется острым подъемом уровня сывороточного креатинина, остаточного азота мочевины, олигоанурией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Различают пренальную, ренальную и постренальную причины ОПН.

К пренальным факторам относятся:

– резкое снижение АД вследствие шока или значительного уменьшения объема циркулирующей крови при массивном кровотечении, вследствие переливания несовместимой крови, при синдроме длительного раздавливания тканей, электротравме и обширных ожогах;

– эндогенные интоксикации при развитии кишечной непроходимости, перитоните и гепаторенальном синдроме;

– значительная потеря организмом электролитов вследствие обезвоживания при неукротимой рвоте, выраженной диарее, длительном применении мочевых и слабительных средств.

Ренальными причинами ОПН являются:

– экзогенные интоксикации (ядами, солями тяжелых металлов), прием лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков);

– инфекционные болезни (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), а также острые заболевания самих почек (гломерулонефрит или пиелонефрит).

К постренальным факторам относятся окклюзия мочевыводящих путей камнями при мочекаменной болезни или их сдавление опухолями почек и аденомой предстательной железы.

Нарушается кровообращение почек с развитием некроза эпителия извитых канальцев с диффузным отеком интерстициальной ткани. Могут выявляться и специфические изменения почек, характерные для конкретной патологии, вызвавшей развитие ОПН.

ОПН протекает циклично и условно разделяется на 4 стадии:

начальную (азотемическую), олигурическую, восстановления диуреза и стадию полного выздоровления.

В начальной стадии преобладают симптомы, обусловленные шоком, гемолизом, острым отравлением или инфекционным заболеванием, т. е. патологией, приведшей к развитию ОПН. Эта стадия длится от нескольких часов до 5 суток.

В олигурической стадиипо мере нарастания азотемии развиваются ацидоз, гипергидроз и электролитные нарушения, что и обусловливает тя- жесть состояния. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость, адинамию, сонливость, одышку, боли в животе, тошноту, рвоту, расстройство стула.

При осмотре общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются вялость, заторможенность, судорожное подергивание мышц, отеки лица, туловища и нижних конечностей, тахипноэ, может быть дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса. Над поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, что обусловлено интерстициальным отеком. При перкуссии границы сердца расширены, при аускультации — первый тон на верхушке ослаблен, там же выслушивается систолический шум, иногда можно выслушать шум трения перикарда. Пульс частый, слабого наполнения, пальпируется печень, слегка болезненная. Длительность олигурической стадии зависит от причины развития ОПН и колеблется от 9 до 13 дней.

Стадия восстановления диуреза проявляется клиническим улучшением и восстановлением гемостаза, что сопровождается увеличением диуреза, который может достигать 3–4 л мочи в сутки, и снижением уровня азотемии.

Стадия полного выздоровления может продолжаться год или более, т. к. у части пациентов, несмотря на восстановление гемостаза, снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохраняется еще очень долгое время.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ХПН — понятие, которое включает в себя постепенное и постоянное ухудшение клубочковой функции почек до такой степени, что почка не может больше поддерживать нормальный состав внутренней среды. ХПН заканчивается уремией (мочекровие). ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего почечного поражения.

В числе наиболее частых причин ХПН выделяют:

1) сахарный диабет;

2) АГ;

3) гломерулонефрит;

4) пиелонефрит;

5) мочекаменную болезнь, гидронефроз, опухоли мочевой системы;

6) стеноз почечных артерий;

7) системные заболевания соединительной ткани;

8) геморрагический васкулит;

9) врожденные заболевания почек (поликистоз и т. д.);

10) амилоидоз почек, подагру;

11) лекарственные и токсические поражения почек.

Основные патогенетические факторы ХПН:

1) нарушение выделительной функции почек и задержка продуктов азотистого обмена — мочевины, мочевой кислоты, креатинина, аминокислот, гуанидина, фосфатов, сульфатов, фенола; токсическое влияние этих веществ на центральную нервную систему и другие органы и ткани;

2) нарушения электролитного обмена (гипокальциемия, гиперкалиемия);

3) нарушение водного баланса;

4) нарушение кроветворной функции почек, развитие анемии гипорегенераторного типа;

5) нарушение кислотно-щелочного равновесия и, как правило, развитие метаболического ацидоза;

6) активация прессорной функции почек и стабилизация АГ;

7) тяжелые дистрофические изменения во всех органах и тканях.

На ранних стадиях ХПН нарушается концентрационная функция почек. Оставшимся нефронам в условиях повышенной осмотической нагрузки нужно вывести в минуту больше растворимых веществ, чем нормальным нефронам

При прогрессировании ХПН развивается гиперкалиемия, реже гипокалиемия.

В клинической картине ХПН выделяют следующие синдромы:

1. Астенический синдром — общая слабость, вялость, апатия, угнетение органов чувств.

2. Диспепсический и дистрофический синдромы. Анорексия — отвращение к виду пищи. Тошнота, рвота, сухость, неприятный вкус во рту, поносы.

3. Анемический и геморрагический синдромы. Анемия носит гипопластический характер, возникает в силу отсутствия эритропоэтина, синтезирующегося в почках. В результате тромбоцитопении наблюдается усиленная кровоточивость, токсический лейкоцитоз. Мочевина изменяет время свертываемости. Массивное кровотечение — ранний признак азотемии, поздний признак азотемии — кожные геморрагии.

4. Серозно-суставной и костный синдромы. Уремический фиброзный перикардит, плеврит. При аускультации сердца выслушивается шум трения перикарда. Полиартрит, жалобы на боли в костях, суставах вследствие гипокальциемии, отложение солей мочевой кислоты в суставах.

5. Гипертонический и сердечно-сосудистый синдромы. Повышается АД, тяжелая гипертензия приводит к ретинопатии, сердечным расстройствам (ритм галопа, сердечная астма).

6. Мочевой синдром. Незначительная протеинурия, низкая плотность мочи, бесцветность мочи, вначале — полиурия, затем олигурия и анурия.

7. Уремическая кома. При общем осмотре у пациентов наблюдается выраженная бледность кожных покровов, кожа дряблая, сухая, покрытая белым налетом, имеются расчесы, геморрагические высыпания. Запах аммиака изо рта, дыхание Куссмауля. При аускультации сердца выслушивается шум трения перикарда («похоронный звон уремика»), вследствие развития уремического перикардита. Затем развивается глубокая кома.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ХПН

УРЕМИЧЕСКАЯ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ) СТАДИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Терминальная стадия ХПН делится на четыре периода:

1) I период: водовыделительная функция почек сохранена; резко снижен клиренс креатинина (до 10–15 мл/мин); ацидоз умеренный, водно-электролитных нарушений нет;

2) IIа период: олигоанурия, задержка жидкости, дисэлектролитемия, гиперазотемия, ацидоз;

3) IIб период: те же данные, что при IIа периоде, но более тяжелая сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в большом и малом кругах;

4) III период: тяжелая уремия, гиперазотемия (285 ммоль/л и выше); креатинин (1,1 ммоль/л и выше), дисэлектролитемия, декомпенсированный метаболический ацидоз; декомпенсированная сердечная недостаточность, приступы сердечной астмы, анасарка, тяжелая дистрофия печени и других внутренних органов.

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ (ПОЧЕЧНОЙ) ГИПЕРТЕНЗИИ

АГ — один из наиболее частых и характерных признаков многих первичных и вторичных двусторонних и односторонних заболеваний почек.

Среди причин симптоматической почечной гипертензии первое место занимает гломерулонефрит, второе — хронический пиелонефрит, а третье — вазоренальная гипертензия. АГ может возникнуть вследствие поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, системном склерозе, узелковом полиартериите, ревматоидном артрите, диабетическом гломерулонефрите, нефропатии беременных, амилоидозе почек, мочекаменной болезни, поликистозе и т. д.). Клинически почечные гипертензии существенно не отличаются от АГ, однако они значительно чаще приобретают злокачественное течение, но реже встречаются гипертонические кризы.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром — наиболее постоянный признак поражения почек и мочевыводящих путей.

В понятие «мочевой синдром» входят 4 симптома:

1) наличие белка в моче — протеинурия;

2) наличие лейкоцитов в моче — лейкоцитурия;

3) наличие эритроцитов в моче — гематурия;

4) наличие цилиндров в моче — цилиндрурия.

Протеинурия бывает физиологической и патологической.

Физиологическая протеинурия может возникнуть в результате:

1) переохлаждения организма, когда происходит расстройство почечного кровообращения;

2) инсоляции;

3) алиментарной протеинурии;

4) стрессовых ситуаций;

5) физических нагрузок (длительная ходьба, бег, марафон и т. д.);

6) ортостатической (лордотической, постуральной) протеинурии, которая возникает у лиц астенического телосложения с лордозом позвоночника в поясничной области (в положении стоя у лиц с лордозом замедляется скорость кровообращения в почках и клубочках и больше фильтруется белка);

7) лихорадочной протеинурии, что объясняется временным увеличением проницаемости клубочковой фильтрации.

Патологическая протеинурия рассматривается в качестве одного из наиболее важных и постоянных признаков поражения почек.

Различают патологическую протеинурию почечного и непочечного происхождения, постоянную и преходящую, массивную и немассивную.

Патогенез протеинурии:

1) повышение проницаемости клубочкового фильтра (базальная мембрана);

2) снижение канальцевой реабсорбции;

3) секреция белка клетками патологически измененного эпителия канальцев;

4) выделение белка вследствие тубулорексиса (распад клеток канальцевого эпителия). Непочечная протеинурия может быть преренальной, ренальной и постренальной.

Преренальная протеинурия возникает в результате появления и повышения концентрации в крови низкомолекулярных белков, легко фильтруемых в клубочках почек, а также в результате повышения давления в почечных венах. Это наблюдается при гемолизе, миеломной болезни (белок Бенс-Джонса), обширных травмах мышц (миоглобинурия), ожогах, сердечной недостаточности, тромбозе почечных вен.

Ренальная протеинурия может быть функционального или органического происхождения. Функциональная почечная протеинурия встречается при воздействии на почки химических, физических, термических и других факторов.

Небольшое количество белка в моче может обнаруживаться у здоровых людей при физической нагрузке, длительной ходьбе (маршевая протеинурия), длительном вертикальном положении (ортостатическая протеинурия).

Органическая ренальная протеинурия может быть клубочковой или канальцевой, что сопровождается повышением проницаемости капилляров для белков плазмы крови или снижением реабсорбции белка эпителием проксимальных отделов канальцев. Наблюдается она при острых и хронических гломерулонефритах и нефрозах и т. д. Количество белка в моче при почечной протеинурии за счет поражения клубочков значительно больше, чем при внепочечной, и может достигать 10–20 г/л (при нефротическом синдроме). При выраженной клубочковой протеинурии отмечаются дистрофические изменения канальцев, и такая протеинурия носит смешанный характер (клубочковая и канальцевая). При пиелонефритах и других интерстициальных нефритах (подагра, лекарственное поражение почек) как следствие локального поражения канальцев протеинурия носит канальцевый характер и поэтому маловы<