Заявка на участие

Заявка на участие

Работа представлена в номинации _________________________________________

Название работы ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество автора (полностью) _________________________________

_______________________________________________________________________

Год, месяц, день рождения ________________________________________________

Место учебы ____________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________,

E-mail: _________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя работы (полностью) ____________________ _______________________________________________________________________

Должность _____________________________________________________________

Место работы ___________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________,

E-mail:_________________________________________________________________

Дата заполнения___________