СВЕДЕНИЯ. Учреждение образования «Белорусская государственная сельскохозяйственная академия». Автор научной работы. Фамилия: _____. Научный руководитель. Примечания: к сведениям прилагается ксерокопия 31 стр. паспорта;. для выпус

СВЕДЕНИЯ*

об авторе научной работы,

представленной на конкурс 20__ года, и научном руководителе

Учреждение образования «Белорусская государственная сельскохозяйственная академия»

Автор научной работы

Фамилия: _____________________________

Имя: _________________________________

Отчество: _____________________________

Статус: _______________________________

^{(студент ___ курса, магистрант, выпускник 20___ г.)}

Факультет: ____________________________

Специальность: ________________________

Полученная специальность, № диплома и место работы (учебы) на момент проведения конкурса^**: ______________________________________

Результаты опубликованы (получены патенты, лицензии и прочее)

^{(печатный источник, год)}

Домашний адрес, тел. __________________

______________________________________

Паспорт: серия _____ № _____________

личный номер _________________________

число выдачи «____» ________ _________ г.

кем выдан ____________________________

прописан с «____» __________ _________ г.

по адресу _____________________________

Е-mail: _______________________________

^{(подпись автора)}

Научный руководитель

Фамилия: __________________________

Имя: ______________________________

Отчество: __________________________

Занимаемая должность: ______________

Ученая степень: _____________________

Ученое звание: ______________________

Основное место работы (полное наименование организации)

___________________________________

Адрес _____________________________

Служебный, мобильный тел. __________

___________________________________

Е-mail: _____________________________

______________________

^{(подпись научного руководителя)}

__________

Примечания: *к сведениям прилагается ксерокопия 31 стр. паспорта;

**для выпускников вуза, также прилагается ксерокопия диплома о высшем образовании