Компьютерное планирование дентальной имплантации.

Дудукчян А.С

1.Планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов должно проводиться совместно следующими специалистами: ортопедом, хирургом и зубным техником. Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на этапе лечения. Ортопедическое планирование начинается с изготовления хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом. Этим шаблоном пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей, изготавливают гипсовые модели и пластиночный протез - хирургический шаблон. В нем могут быть установлены направляющие гильзы.

Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования:

• оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1÷2;

• ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм;

• количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм;

• для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм;

• расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 4 мм;

• мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм.

При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и качество в предполагаемом месте введения имплантатов.

Кость в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и способности к остеоинтеграции.

Плотность кости Lekholm и Zarb различают четырех видов:

• D-1. Кость плотная и однородная - кортикальная кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 2÷1.

• D-2. Кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная - плотная кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 1+1.

• D-3. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая - рыхлая кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя меньше 0,5+1.

• D-4. Кортикальная пластина не определяется. Губчатая кость очень пористая - тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом. Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5+1,5.

С точки зрения способности к остеоинтеграции выделяют три вида качества кости:

• 1 - кость с нормальным потенциалом заживления (ПЗК-1);

• 2 - кость со средним потенциалом заживления (ПЗК-2);

• 3 - кость с низким потенциалом заживления (ПЗК-3).

Для определения качества кости используют компьютерную томографию, остеоденситометрию, морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из кости челюсти.

Объем и структуру костного ложа определяют при рентгенологическом обследовании. Для определения толщины слизистой оболочки полости рта изготавливают пластмассовые каппы с металлическими шариками диаметром от 5 до 7 мм, которые прилегают к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Число шариков и их место должны соответствовать числу и месту будущих им-плантатов. Каппы вводят в рот, и после этого делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью рассчитывают толщину слизистой оболочки и костной ткани. После определения анатомо-топографических особенностей альвеолярного гребня изготавливают шаблоны будущих протезов, на которых намечают места расположения имплантатов. Приняв решение об изготовлении пациенту зубного протеза на имплантатах, врач-ортопед должен тщательно разработать конструкцию самого протеза согласно условиям его функционирования.

Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовид-ных протезов с опорами на имплантаты можно использовать одонтопародон-тограмму по Курляндскому. Можно считать, что коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хорошо интегрированным внутрикостным цилиндрическим имплантатам. Клинически установлено, что остеоинтеграция вокруг винтового имплантата завершается на верхней челюсти через 5-6 мес, а на нижней челюсти через 2,5-3 мес.

2. По ортопантомограмме определяют состояние оставшихся зубов и высоту костной ткани в месте предполагаемой имплантации. Под высотой костной ткани понимают расстояние от гребня альвеолярного отростка до границ анатомических образований: дна верхнечелюстных пазух, грушевидного отверстия или нижнечелюстного канала, во фронтальном отделе нижней челюсти - от верхнего края альвеолярного отростка до нижнего края челюсти. Контактная рентгенография в косых проекциях по сравнению с ортопантомографией дает более точное представление о вертикальных и горизонтальных размерах челюстей.

Наиболее информативным и правдивым является метод компьютерной томографии (КТ), который позволяет с высокой степенью достоверности определить высоту и ширину кости, топографию нижнечелюстных каналов и верхнечелюстных пазух, особенности архитектоники различных отделов челюстей, соотношение последних, а также создать трехмерное изображение лицевого отдела черепа. Изображения, полученные с помощью КТ, позволяют судить о реальной высоте и толщине кости в месте планируемой установки имплантатов и отображают реальную картину архитектоники челюстных костей. Наиболее ценную информацию об анатомии челюстей дают вертикальные срезы. Их изображения, полученные при помощи пошаговой, через 2-3 мм, томографии, позволяют судить о реальной высоте и толщине кости в месте планируемой установки имплантатов и отображают реальную картину архитектоники челюстных костей.

Проведение горизонтальных пошаговых срезов дает информацию в основном о ширине костной ткани. Но при помощи таких срезов можно осуществить компьютерную реконструкцию и установить с достаточной точностью вертикальные размеры кости, характер наклона альвеолярных отростков, соотношение челюстей и внешние контуры лицевого отдела черепа. Следует отметить, что изображения, полученные в результате реконструкции, не отражают реальную архитектонику костной ткани челюстей.

3. Компьютерное планирование дентальной имплантации.

Это технология, позволяющая перенести спланированное виртуально положение имплантатов из компьютерной программы в ткани пациента и установить, таким образом, зубные имплантаты в челюсти с высокой точностью (по глубине, углу наклона и пр.) Для такого перенесения информации о положении по данным компьютерной томограммы, после виртуального позиционирования имплантатов на 3Д принтере изготавливается индивидуальный хирургический стереолитографический шаблон с направляющими втулками. Это устройство фиксируется во рту у пациента во время операции и позволяет установить имплантаты точно в таком же положении, в котором они были размещены в программе.

Преимущества данной технологии неоспоримы:

1) Значительное сокращение времени хирургического вмешательства;

2) Предсказуемость результата лечения;

3) Возможность исключения костной пластики и синус-лифтинга благодаря максимальному использованию костного объема;

4) Возможность в некоторых случаях обойти нижнечелюстной канал;

5) Возможность использования малотравматичной трансгингивальной методики операции без разреза, при которой послеоперационный отек и сроки заживления будут значительно меньше, чем при обычной технике с разрезом;

6) Возможность изготовления протезной конструкции заблаговременно и ее фиксации в день операции;

7) Исключение возможных осложнений операции (повреждение верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного нерва, соседних зубов);

8) Выбор наиболее благоприятных углов между позициями имплантатов, что необходимо для правильного распределения жевательного давления.

9) Пациент может наглядно представить себе ход будущей операции и даже получить проект вмешательства на электронную почту.

Из недостатков метода компьютерного моделирования дентальной операции и использования хирургического шаблона можно упомянуть только необходимые дополнительно для подготовки 2 - 3 дня и увеличение стоимости имплантации. В нашей клинике использование этой методики увеличивает стоимость имплантации примерно на 3 тысячи рублей за имплантат.

Подслизистая имплантация - введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнита и соответствующего расположения в базисе съемного протеза магнита противоположного полюса.

• Субпериостальная имплантация (поднадкостничная) представляет собой индивидуальный металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по оттиску с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу. Эта имплантация, как правило, применяется при невозможности провести внутрикостную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти.

• Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта.

• Эндооссальная (внутрикостная) имплантация - фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань тела имплантата. Внутрикостные имплантаты могут быть неразборными (одноэтапными) или разборными (двухэтапными). Неразборные имплантаты характеризуются наличием внутрикостной части, переходящей в шейку, а затем в головку (см. рис. 8-1, а). Шейка должна иметь высоту 1-2 мм и располагаться в зоне выхода имплантата через десну в полость рта. К шейке плотно в виде манжетки прилегает слизистая оболочка десны, чтобы препятствовать проникновению патогенных микробов из ротовой полости в зону контакта имплантата с костной тканью. В результате проведения такой одноэтапной имплантации примерно через 2 нед происходят заживление десны вокруг шейки и образование слоя фиброзной ткани около имплантата. Это позволяет произвести протезирование с опорой на имплантат при достаточной прочности его закрепления в костном ложе. Разборные имплантаты отличаются отдельной внутрикостной частью с резьбовым отверстием сверху, которая на первом этапе имплантации устанавливается в костном ложе так, что шейка располагается ниже уровня десны, после этого закрывается заглушкой, а шейка - слизисто-надкостничным лоскутом, который отслаивается заранее. Через 3 мес на нижней челюсти и через 5 мес на верхней челюсти, когда произойдет основная фаза остеоинтеграции, слизистую оболочку надрезают, заглушку вывертывают и на 14 дней ставят формирователь десневой манжетки. Затем проводят второй этап имплантации - на место формирователя десны устанавливают и закрепляют с помощью резьбового соединения головку имплантата.

• Чрескостную имплантацию применяют при резкой атрофии нижней челюсти, внутрикостная часть проходит через толщу челюсти в подборочном межментальном отделе и закрепляется на базальном крае челюсти.

5Показания к дентальной имплантации

• Полное отсутствие зубов как на одной, так и на обеих челюстях.

• Дефект зубного ряда при отсутствии одного и интактных остальных зубов.

• Дефекты зубного ряда I и II классов.

• Дефекты зубного ряда III и IV классов при наличии интактных зубов, ограничивающих дефект.

• Повышенная чувствительность тканей к базисному материалу. Противопоказания к дентальной имплантации

Абсолютные противопоказания:

- отсутствие анатомических условий для установки имплантата и изготовления протеза;

- хронические болезни (туберкулез, ревматизм, коллагенозы);

- заболевания крови;

- заболевания периферической и центральной нервной системы;

- аутоиммунные заболевания, опухоли иммунной системы;

- врожденные иммунодефицитные состояния;

- психические заболевания;

- беременность и период лактации;

- проведенная лучевая и химиотерапия в последние 10 лет по поводу онкологического заболевания.

• Относительные противопоказания к ортопедическому лечению с применением дентальной имплантации:

- недостаточные размеры прикрепленной десны в области установки зубного имплантата;

- недостаточный объем кости альвеолярного гребня;

- пародонтит;

- аномалии прикуса;

- неудовлетворительное состояние гигиены полости рта пациента из-за плохих знаний и мануальных навыков по личной гигиене;

- предраковые заболевания в полости рта;

- заболевания височно-нижнечелюстного сустава;

- ксеростомия;

- сахарный диабет;

- метаболические остеопатии;

- курение;

- злоупотребление алкоголем;

- наркомания.

6. 1. ВИНТОВАЯ ФИКСАЦИЯ

Типы винтовой фиксации протеза

Существует три типа винтовой фиксации:

Протез фиксируется винтом прямо к телу имплантата
Протез фиксируется винтом к абатменту
Протез фиксируется к индивидуальному абатментуатеральным винтом

Преимущества протезов с винтовой фиксацией

· Возможность снятия

· Заводская, следовательно, очень точная обработка поверхностей соединения

· Не происходит выдавливания цемента, который способен раздражать ткани и который трудно удалить

· Обеспечивает четкое выявление точки разрушения при превышении нагрузки. Поломка винта свидетельствует о механической перегрузке

· Дает возможность последовательно использовать контурирующие компоненты для создания необходимых контуров мягких тканей

2. ЦЕМЕНТНАЯ ФИКСАЦИЯ

Особенности цементной фиксации

Протез, закрепленный с использованием специального цемента, отличается от винтового тем, что абатмент и готовая коронка соединяются между собой цементом.
Главной особенностью цементной фиксацией является отсутствие отверстия под винт. Но в таком случае, коронка не может быть удалена, как при винтовом соединении конструкции.

Преимущества цементной фиксации:

Плотное прилегание между имплантатом и коронкой.
Простоя процедура, не требующая больших усилий и времени.
Низкие затраты на изготовление.

3. Фиксация на атачменах Крепление протезов на аттачментах

Конструкция протезов на аттачментах состоит из металлического каркаса и искусственной десны. Аттачменты представляют собой замковые крепления, приделанные к зубу либо имплантату и протезу, которые соединяются между собой

Виды аттачментов

Индивидуальные пластиковые
Стандартные металлические

По расположению замков выделяют: • Внутри коронки и снаружи • Штанговые • Рельсовые • В виде корневых штифтов • Шаровидные