ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Аверина Диана Антоновна

2. Возраст: 17.04.1935 год рождения, 77 лет

3. Место жительства: г.Омск, ул. Кр.Путь, 154, кв. 38

4. Место работы: пенсионер

5. Специальность: преподаватель

6. Дата и время поступления в больницу: 04.12.2012г., 00:07

7. Дата начала курации: 05.12.2012г.

8. Диагноз при поступлении: острый панкреатит

9. Диагноз заключительный клинический основной: острый панкреатит

Осложнение основного диагноза: отсутствует

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степень, риск 3. ИБС. Стенокардия ФК III. ХСН IIА, ФК III. Хронический бронхит, ДН I ст. Хронический гастрит. ЖКБ.

10. Операция:

11. Дата выписки:

Жалобы при поступлении

на острые постоянные боли по всему животу постоянного характера , связывает с погрешностью в диете, на тошноту, рвоту желчью, с горечью, коричневого цвета, обильную, многократную, не приносящую облегчения, на возникновение сухости во рту.

Анамнез заболевания

Считает себя больной со 02.12.2012 года, когда появились острые постоянные боли по всему животу постоянного характера, возникла тошнота, рвота желчью, с горечью, коричневого цвета, обильная, многократная, не приносящая облегчения, возникла сухость во рту. Больная связывает это с погрешностью в питании. Принимала Но-шпу, без положительного эффекта. В течение последующих суток за медицинской помощью не обращалась . 03.12.2012г. вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Была доставлена в приемный покой ГК БСМП №1. По прибытии больная была госпитализирована в 1 хирургическое отделение с диагнозом - острый панкреатит.

Анамнез жизни

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия благоприятные, болела редко. Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает.

Травмы: перелом шейки бедра 28.10.2010г.

Операции: холецистэктомия 2002г., удаление фурункула носа 2008г., операция по удалению пупочной грыжи 2010г., операция по поводу перелома бедренной кости в июне 2010г. и в январе 2012г.

Трансфузиологический анамнез: гемотрансфузия в январе 2012г., без осложнений.

Наследственный анамнез: наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Беременность 1, роды 1. Менопауза с 50 лет.

Аллергологический анамнез: аллергия на йод.

Наркологический анамнез: вредные привычки отрицает.

Объективный данные

1.Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное , сознание ясное, выражение лица спокойное.

2. Положение активное, телосложение

правильное, конституция нормостеническая. Вес 92 кг, рост 169 см.

3. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий,

расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её

эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических

изменений.

4. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

5. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, с преимущественной локализацией на животе и бедрах, складки на животе и бедрах 8см, толщина кожной складки

в области угла лопатки около 3 сантиметров. Отеков нет. Крепитации,

болезненности при пальпации нет.

6.Видимого увеличения лимфоузлов нет, кожа над ними бледно-розовая, свищи, рубцы отсутствую. Пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфоузлы, овальной формы, диаметром от 0.5, до 1 см, с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, подвижные.

Сердечно-сосудистая система

Исследование артерий и вен. При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется.

При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.

Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный,

умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний -

86 в минуту, дефицита пульса нет.

Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних

большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте

сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной

вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном

сдавливании сосудов стетоскопом.Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.

Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и

равно 130/80 мм ртутного столба.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края

грудины.

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой

срединноключичной линии.

верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной

линии.

Контуры сердца и сосудистого пучка

Межреберье

Справа

Слева

III

по правому краю грудины

на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

по левому краю грудины

на 1 см кнаружи от левого края грудины

на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

на середине расстояния между парастернальной и среднеключичной линиями слева

на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка во II межреберье - 5 см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - передняя срединная линия на уровне IV межреберья

левая - в V межреберье на 2 см кнутри от левой

срединноключичной линии

верхняя - на уровне IV межреберья по левой окологрудинной

линии

Аускультация сердца

При аускультации сердца сердечные тоны приглушены. Частота

сердечных сокращений - 72 в минуту. Нарушений ритма не определяется.

Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и

шума трения перикарда не определяется.

Дыхательная система

Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет.

Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре

гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к

прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет.

Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип

дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание

средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно

резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки.

Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких

При перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких.

Высота стояния верхушек легких 3 см. ширина полей Кренига 4,5 см.

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии - 5 межреберье

по средней ключичной линии - 6 межреберье

по передней подмышечной линии - 7 межреберье

по задней подмышечной линии - 9 межреберье

по средней подмышечной линии - 8 межреберье

по лопаточной линии - 10 межреберье

по околопозвоночной линии - 11 межреберье

Подвижность нижних легочных краев:

по средней ключичной линии - 3 см

по лопаточной линии - 3 см

по средней подмышечной линии - 4 см

Аускультация:

При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) нет. Бронхофония не изменена над симметричными участками легких.

Окружность грудной клетки в покое 98 см, на максимальном вдохе 102 см.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык

обложен обильным беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная.

Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без

воспалительных изменений.

Осмотр живота

Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут .

Расширения подкожных вен живота нет. Имеются послеоперационные рубцы:

на передней поверхности живота в правой подреберной области касой рубец, размером 8см , чуть бледнее общего фона кожи; рубцы после пластики грыжи располагаются на2 см выше и ниже пупка размером 5 и 6 см соответственно.

Пальпация живота

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. В точках Де-Жардена, Мейо-Робсона отмечается болезненность. Отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Симптом Кера отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная

кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного

и подвижного.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде

подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около

3 см.

В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка -

подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.

В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в

виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.

Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и

желудок не пальпируются.

Перкуссия живота

При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над

кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация живота.

Ясно прослушивается кишечная перистальтика; шум трения брюшины и Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.

Стул оформленный, регулярный.

Перкуссия печени

Границы печени :

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-

ключичной линии. Размеры печени по Курлову: 14-13-12 см.

Пальпация печени

При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация

незначительно болезненна.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Селезенка: при осмотре области селезенки диффузного и ограниченного выбухания не отмечается. Не пальпируется. Размеры селезенки перкуторно: длинник - 8 см; поперечник - 6 см.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется

её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты умеренно, симметрично. Снижения мышечной силы не отмечено. Деформаций скелета нет. Объём активных и пассивных движений в суставах достаточный. Суставы не отечны, не деформированы. Местно над ними температура не повышена.

Нервная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память снижена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Нервная система: двигательных нарушений нет, чувствительность сохранена. Менингиальных и очаговых знаков нет.

Данные лабораторных исследований

1) Общий анализ крови (04.12ю2012г.)

Эритроциты 4,1х10 12/л

Гемоглобин 123 г/л

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 8,2х10 9/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 2 %

сегментоядерные 68 %

лимфоциты 19 %

моноциты 3 %

СОЭ 10 мм/час

Заключение: соответствует норме.

2) Биохимическое исследование крови: (04.12.2012)

Билирубин: общий 14,4мкм

Общий белок 72,6г/л

ACаT 32,7ЕД

АЛаТ 9ЕД

мочевина 6,9 ммоль/л

креатинин 0,074 мкм

амилаза 1860 (N до 220)

Заключение: амилаземия.

3) Общий анализ мочи от (04.12.2012г)

Количество 8,0

Цвет светло-жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1010

Прозрачность прозрачная

Белок 0,328г/л

Осадок нет

Ацетон +++

Микроскопическое исследование:

Лейкоциты 16-18-23 в п/зр

Эритроциты 1-4-4 в п/зр

Эпителий плоский 10-10-8 в п/зр

Слизь ++

Бактерии ++

Амилаза 2010,0

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, , бактериурия, амилазурия.

Специальные методы исследования

Узи абдоминальное (04.12.2012г) Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы.

Обзорная ренгенограмма ОБП (04.12.2012г.) Заключение: в прямой проекции свободного газа под куполом диафрагмы не определяется, в петлях кишечника: газ, чаш Клойбера не определяется.

Дневник курации

05.12.2012г.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли по всему животу, неинтенсивные, усиливающиеся пальпации. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 78 в минуту. Сердце без патологии.

Над всей поверхностью лёгких везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет.

Живот слегка напряжён в эпигастрии, при пальпации болезненный в левом

подреберье. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме.

06.12.2012г.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалоб нет. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,6 С. Артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 78 в минуту. Сердце без патологии.

Над всей поверхностью лёгких везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет.

Живот слегка напряжён в эпигастрии, при пальпации болезненный в левом

07.12.2012г.

Над всей поверхностью лёгких везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет.

Живот слегка напряжён в эпигастрии, при пальпации болезненный в левом

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата

День болезни

День пребывания
в стационаре

АД

Т град.

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

Диагноз и его обоснование

На основании:

- жалоб больного на боли в животе, на тошноту, рвоту, на сухость во рту.

- истории заболевания – 03.12.2012г. появились острые постоянные боли по всему животу постоянного характера , возникла тошнота, рвота желчью, с горечью, коричневого цвета, обильная, многократная, не приносящая облегчения, возникла сухость во рту, связывает с погрешностью в питании.

- данных объективного обследования: при поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах.. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. В точках Де-Жардена, Мейо-Робсона отмечается болезненность. Симптом Кера отрицательный. При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива.

- данных дополнительных методов исследования: амилазурия-увеличение содержания

амилазы в моче до 2010,0 единиц, амилаземия- увеличение количества амилазы в крови до 1860 единиц,

я ставлю клинический диагноз:

Основное заболевание: острый панкреатит.

Осложнения: нет.

Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия III степень, риск 3. ИБС. Стенокардия ФК III. ХСН IIА, ФК III. Хронический бронхит, ДН I ст. Хронический гастрит. ЖКБ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.

1. острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, данный диагноз можно исключить.

2. При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными( теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физика льном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашей пациентки очень похожа клиника, но т.к. боли сохраняют связь с приёмом пищи и самое главное нет подтверждения при ренгенографическом исследовании.

3. При острой кишечной непроходимости появляются схваткообраз