на обработку персональных данных ребенка (подопечного) Управлением культуры, молодежной политики, туризма и спорта

Приложение № 2

администрации города Байконур

г. Байконур «___» _________ ____г.

Я,________________________________________________________________________________

Дата рождения_______________________,

(Ф.И.О)

_______________________________________ серия _______ № _______ выдан______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________________,
(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу:

_____________________________________________________________________________,

как законный представитель на основании _________________________________________

(документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем ребенка)

настоящим даю Управлению культуры, молодежной политики, туризма и спорта администрации города Байконур свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка (подопечного) _______________________________________________________________________________.

(Ф.И.О ребенка/подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах моего ребенка (подопечного).

Согласие дается для целей участия в мероприятиях организуемых Управлением культуры, молодежной политики, туризма и спорта

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

__ фамилия, имя, отчество; дата, месяц, год рождения; место рождения; адрес регистрации и проживания; номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (пребывания); индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН); страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); сведения о составе семьи; сведения о месте учебы; сведения о наградах и поощрениях; информация для связи (номер телефона); суммы удержанного налога; социальные льготы; суммы выплат; данные банковского счета___________________________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего ребенка (подопечного), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными моего ребенка (подопечного) с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных моего ребенка (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением или письменным заявлением моего достигшего совершеннолетия ребенка (подопечного).

Данное согласие действительно в течение 5 лет для бумажных и электронных носителей информации. По истечении указанного срока, для электронных носителей информации, согласие считается продленным на каждые последующие пять лет при отсутствии моего письменного заявления или письменного заявления моего достигшего совершеннолетия ребенка (подопечного) в Управление культуры, молодежной политики, туризм и спорта администрации города Байконур о его отзыве заказным письмом с уведомлением по адресу: 468320, г. Байконур, ул. Гагарина, д. 13.

_____________________

(подпись)