Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ



 

Приложение

к приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. № 19н

 

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

 

 

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)

  ,

 

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)  
 

 года рождения, настоящим подтверждаю то, что проинформиро-

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

 

       

ван(а) врачом:

 

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

 

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

 

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

 

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

 

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»[1] отсутствие профилактических прививок влечет:

 

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

 

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

 

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»[2]).

 

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

 


Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

 

  ,
(название прививки)  

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

 

добровольно соглашаюсь на проведение прививки[3]  
  (название прививки)

 

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

  )

 

(название прививки)  
несовершеннолетнему

 

.
 

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

 
       

 

 

Я, нижеподписавшийся(аяся)[4]   ,
  (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)  

 

Дата      
      (подпись)

 

 

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

 

Врач       Дата  
  (фамилия, имя, отчество)   (подпись)    

 

 


[1] Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, № 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 361; № 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.

[2] Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766.

[3] Нужное подчеркнуть.

[4] Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.