Диагностика та же

42. При локализации опу- холи в правых отделах ободочной кишки доминирующая причина направления пациентов к врачу — железодефицитная анемия, более редко — проявления частичной кишечной обструкции. Рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ран- них симптомов, и нередко первым проявлением заболевания являет- ся потеря массы тела на фоне анемии. До 80% пациентов беспокоят боли в животе, которые носят непостоянный характер, локализуются преимущественно в правой половине живота. В случае развития пе- рифокального воспаления в зоне опухоли боли могут сопровождаться значительным напряжением мышц передней брюшной стенки, повы- шением температуры тела, лейкоцитозом, что в ряде случаев ошибоч- но расценивают как острый аппендицит или холецистит, что служит причиной неоправданной аппендэктомии или холецистэктомии. У па- циентов с местно-распространёнными формами рака с явлениями на- рушения кишечной проходимости различной степени выраженности и интоксикации заболевание проявляется потерей аппетита, тошно- той, отрыжкой, однократной или многократной рвотой, периодичес- ким вздутием живота, чувством тяжести и полноты в эпигастральной области. Некоторые больные жалуются на смену запора поносом.

Диагностика рака ободочной кишки должна быть комплексной и основываться на данных клинического, эндоскопического, ультра- звукового, рентгенологического и морфологического методов. Весь диагностический комплекс надо осуществлять с учётом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения сте- пени распространённости опухолевого процесса (уточняющая диа- гностика). В тех случаях, когда на основании характера жалоб и анамнести- ческих данных можно заподозрить опухоль толстой кишки, первым мероприятием при обследовании больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их увеличения позволяют вынести предварительное суждение о распространённости рака. В этом случае проводят биопсию увели- ченных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и перкуссия живота, при которых можно обнаружить опухолевое образование или свободную жидкость в брюшной полости. Особое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки.. У женщин пальцевое исследование прямой киш- ки следует проводить одновременно с вагинальным исследованием. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики рака толстой кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этот метод не только визуализирует опухолевый инфильтрат, но и позволя- ет произвести биопсию с забором материала для последующего мор- фологического изучения. Высокоинформативное рентгенологическое исследование толстой кишки — ирригоскопия. Значительно расширяет диагностические возможности метод двойного контрастирования. В случаях резкого диссонанса в результатах рентгенологического и эндоскопического исследования целесообразно использовать КТ. В последнее время всё большее распространение получило УЗИ брюшной полости и малого таза. УЗИ позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие отдалённых мета- стазов, а в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и мор- фологическая верификация подозрительных участков.. Современные возможности компьютерной техники позволяют произвести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной колоноскопии.

Метод лапароскопической диагностики позволяет определить дис- семинацию по париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже скудного специфического экссудата, а также подтвердить или отверг- нуть подозрение на метастатическое поражение печени. Наиболее известный маркёр для опухолей толстой кишки — PEA, хотя его не от- носят к патогномоничным и у 40% больных раком толстой кишки его не выявляют Считается информативным и настораживающим уровень PEA в крови более 4 нг/мл. Существуют и другие опухолевые маркёры, используемые при раке толстой кишки (Са19-9, Sialosyl-Tn); их диагностическое значение широко изучают в настоящее время.

43 Для рака левой половины толстой кишки в отличие от правостороннего поражения характерны более длительный бессимптомный период болезни, менее выраженный и реже встречающийся болевой синдром.

Чем позже выявляется раковая опухоль, тем чаще наблюдается частичная и полная кишечная непроходимость, развивающаяся при левосторонней локализации опухоли в 84%.

Запор наблюдается лишь у 50%-60% больных, он медленно прогрессирует, резко обостряется при недостаточном опорожнении кишечника и уменьшается или временно прекращается после клизмы или приема слабительных. От 10 до 20% больных отмечают чередование поноса и запора, иногда понос развивается вследствие длительных приемов слабительных или в виде ложного, или «запорного», поноса.

Приблизительно у 25% больных раком левой половины толстой кишки наблюдается примесь крови к испражнениям, чаще на поверхности оформленных каловых масс; при дефекации кровь выделяется до появления кала в отличие от геморроидальных кровотечений, при которых выделение крови следует после дефекации. Обильное выделение крови с испражнениями более характерно для рака, локализующегося в нисходящей или сигмовидной кишке.

Около 1/3 больных раком левой половины толстой кишки отмечали потерю в весе, которую следует относить к сравнительно поздним признакам.

Диагностика рака та же

При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной и прямой кишки наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах. Этот симптом отмечают в 70—75% наблю- дений. Как правило, выделяется небольшое количество крови, сме- шанной с каловыми массами. Наряду с кровью могут в разных коли- чествах выделяться слизь и гной. Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные нарушения функции кишечника: ритм дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запора, поноса. Наиболее тягостны для больных частые позывы на стул, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи, гноя, газов. После дефекации пациенты не испытывают чувства удовлетворённости и у них остаётся ощущение инородного тела в прямой кишке. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела, слабость, появляются в поздних стадиях процесса

Диагностика та же

45. Больные часто отмечают дискомфорт в кишечнике задолго до выявления полипов. Сроки дискомфорта различные. Бессимптомное течение в большинстве случаев встречается только при одиночных полипах. Клинические симптомы полипов ободочной кишки появляются в основном в тот период, когда полипы начинают увеличиваться в размерах н претерпевать значительные морфологические и биологические изменения.

Патологические выделения (кровь, слизь) при дефекации — наиболее частые клинические проявления полипов ободочной кишки. В начале заболевания кровотечения бывают редкими и не обильными, но по мере развития процесса становятся постоянными и довольно значительными, а иногда кровь выделяется струей. При низком расположении полипов капли крови имеют алый цвет. При высокой локализации — цвет крови изменяется, так как она перемешивается с каловыми массами.

Постоянные длительные кровотечения и присоединяющиеся поносы вызывают общую слабость, головокружение, головные боли, приводят к анемии и истощению больного.

Нарушение функции ободочной кишки (поносы или запоры), а иногда чередование их и тенезмы являются важным симптомом заболевания.

При множественном полипозе степень выраженности клинических проявлений значительно возрастает за счет присоединения сопутствующего колита. Поносы сопровождаются очень болезненными тенезмами с выделением слизи и крови. В связи с этим картина заболевания иногда очень напоминает дизентерию и больных нередко ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения.

Течение заболевания имеет ремиттирующий характер. В период ремиссии больные чувствуют себя лучше. Кровотечение уменьшается или прекращается. В некоторых случаях течение заболевания осложняется явлениями кишечной непроходимости, инвагинацией, выпадением отдельных полипов.

Боли в животе, боли в прямой кишке, зуд н жжение в заднем проходном канале. Эти признаки отмечаются у 41,6—64,7% больных. Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые, тянущие, иррадиируют в крестец и в поясницу, чаще локализуются в нижних отделах и в левой половине живота.

Точная диагностика полипов ободочной кишки на основании только одних клинических симптомов крайне затруднительна. Основными методами распознавания полипов этой локализации является ректороманоскопия, рентгенологическое исследование, фиброколоноскопия.

Метод оперативной колоноскопии описал Espiner (1973). Th. Daiiey с соавт. (1971) использовали ток высокой частоты при полипэктомии петлей. С этого момента эндоскопическая полипэктомия стала шире применяться многими эндоскопистами.

Показания. Полипэктомия показана при полипах различной величины и формы на выраженной ножке; при небольших полипах диаметром до 1.5 см на широком основании. Мелкие полипы (диаметром до 0,3—0,5 см), расположенные друг от друга на некотором расстоянии, могут быть коагулированы.

12 Следующая ⇒