Приложение № 1

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Правовое положение - заявитель: __________________ФИО_________.

Адрес: ______________. Контактный телефон: _______________.

Главному врачу ____________.

Адрес: _____, _______ область,

г. _____, ул. _____, д. __.

(указываете свое медучреждение).

ЗАЯВЛЕНИЕ в рамках правового мониторинга президентской программы

«Здоровье нации» и противодействия коррупции на местах

На основании Ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Охрана здоровья граждан РФ - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Предлагаемая мне прививка от COVID-19 – это добровольная медицинская услуга. У меня имеются сомнения в профилактическом эффекте препарата, так как он не прошел все стадии научного исследования.

Если данная прививка является обязательной, то я даю свое согласие на данное медицинское вмешательство только в том случае, если я получу от медицинского работника (вакцинатора) полную информацию, указанную в Приложении № 1 и Приложении № 2.

Приложение: на 2 листах.

___________________________ ____________________

«___»____________________20___г.

Приложение № 1

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. медицинского работника (вакцинатора)

паспорт___________________________________________________________________

(указать серию, номер, кем выдан, дату выдачи)

являясь медицинским работником __________________________________________

__________________________________________________________________________

(Указать медицинское учреждение в котором работает медработник)

__________________________________________________________________________

в соответствии с законодательством Российской Федерации и международным правом, подтверждаю, что в случае негативных последствий данному гражданину для его здоровья, после проведённых мною действий, по вакцинации (прививке)

COVID-19 _________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. кому он будет делать вакцину(прививку)

Я, подтверждаю, что все манипуляции, связанные с иммунизацией, я провожу в соответствии с утверждённой инструкцией, за что несу полную дисциплинарную, административную, и уголовную ответственность. Я,обязуюсь выплачивать ежемесячнуюденежную компенсацию с момента возникновения негативных последствий, после вакцинации (прививки) для его здоровья независимо от осложнения, указанному в заявлении пострадавшему гражданину от моих действий по вакцинации (прививки) в сумме: 500.000 рублей (пятьсот тысяч) либо 50.000(пятьдесят тысяч) долларов США.

Я, подтверждаю, что в случае моей смерти обязанность по выплате указанной ежемесячной денежной компенсации данному пострадавшему лицу от моих действий по вакцинации (прививке), переходит солидарно моим детям, сёстрам, братьям, внукам, либо другим моим родственникам.

Подписывая данное заявление,я нахожусь в полном здравом уме.

________________________________ ________________________

Ф.И.О. медицинского работника (вакцинатора) подпись медицинского работника (вакцинатора)

«__»____________20___г.

12 Следующая ⇒