Приложение № 5

Приложение № 5

к Порядку прохождения
несовершеннолетними
медицинских осмотров, в том числе при
поступлении в образовательные учреждения и
в период обучения в них, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 декабря 2012 г. № 1346н

Форма

Медицинское заключение

о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе

для занятий физической культурой

Выдано ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

____________________________________________________, ___.___._______ года рождения
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже) (дата рождения)

о том, что он (она) _________________________ к занятиям физической культурой
(допущен (а) / не допущен(а))

________________ в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой.

(без ограничений / с ограничениями)

Медицинская группа для занятий физической культурой:

_________________________________________________________________________________.

(указывается в соответствии с приложением № 3 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них)

__________________________________________________ _____________ ________________.

(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (фамилия, и.о.)

М.П.

Дата выдачи «___» ___________ 20___ г.