Показания для применения наркотических анальгетиков

Таибова Д. Р. 308-пед

Доклад

Влияние НА на центры продолговатого мозга, ретикулярную формацию, гладкие мышцы.
Показания, противопоказания, опасность применения у детей

Центры продолговатого мозга

Влияние на дыхание: угнетает дыхание.

Причины:

· угнетение инспираторных нейронов дыхательного центра;

· снижение их чувствительности к СО2;

· изменение модулирующих эффектов афферентных рефлекторных воздействий от рецепторных полей дыхательной системы;

· снижение общего уровня активирующих воздействий ретикулярной формации на дыхательные нейроны;

· нарушение кортикальной регуляции дыхания.

С возрастом увеличивается мертвое пространство, уменьшается жизненная емкость легких, уменьшается минутный объем дыхания. Поэтому пожилым людям дозу наркотических анальгетиков приходится уменьшать. Угнетение дыхания возникает и при хронических заболеваниях легких, бронхиальной астме, во время естественного сна, на фоне средств для наркоза, миорелаксантов. Возрастает тонус мускулатуры бронхов.

Морфин угнетает кашлевой центр, но этот эффект применяется редко - при кашле, связанном с травмой грудной клетки, разрывом каверны.

У 40% людей морфин стимулирует триггерную зону рвотного центра (тошнота, рвота).

Морфин возбуждает центры глазодвигательных нервов, что приводит к резкому миозу .

Растормаживание гипоталамуса приводит к стимуляции адренергической системы, что выражается в гипергликемии. Также увеличивается теплоотдача, активируется секреция антидиуретического гормона.

Влияние на функции ЖКТ. Под влиянием морфина увеличивается тонус антральной части желудка, усиливается тонус привратника и замедляется поступление пищи в кишечник. Наблюдается ослабление перистальтики, снижение секреции желудочного сока, желчеотделения. Это способствует более полному всасыванию воды из кишечника, уплотнению пищевых масс и возникновению запоров.

Спазм сфинктера Одди приводит к возрастанию давления в желчном пузыре в 8-10 раз.

Ретикулярная формация

Возникает седативный эффект в результате снижения функций активирующей части ретикулярной формации, лимбической системы, таламуса и гипоталамуса.

Гладкие мышцы

Спазм гладкомышечных органов, повышение тонуса бронхов, сфинктеров, спазм желче- и мочевыводящих путей, замедление проведения пищевых масс и запоры.

Показания для применения наркотических анальгетиков

1. Травматические боли и шок;

2. Послеоперационные боли;

3. Боли при инфаркте миокарда;

4. Боли спастического генеза (со спазмолитиками);

5. Обезболивание родов;

6. Боли при онкологических заболеваниях;

7. Премедикация;

8. Нейролептанальгезия

Противопоказания для назначения наркотических анальгетиков можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся дыхательная недостаточность, черепно-мозговые травмы, "острый живот" до установления точного диагноза, возраст до 1 года (опасность угнетения дыхания). Относительные противопоказания (рассматриваются в основном при необходимости повторного назначения наркотических анальгетиков) включают в себя печеночную и почечную недостаточность, кахексию, старческий возраст (первую дозу уменьшают до 1/3 от среднетерапевтической), компенсированные нарушения дыхания при эмфиземе, кифосколиозе, легочном сердце и высокой степени тучности (риск развития декомпенсации), кормление грудью, беременность.

Применение в детском возрасте

• У грудных детей морфин чаще оказывает побочное действие, прежде всего угнетение дыхания и сонливость.

• Характерно накопление активных метаболитов морфина вследствие медленного созревания ферментных систем печени, обеспечивающих связывание с глюкуроновой кислотой. В первые 3 мес жизни скорость элиминации препарата непостоянна.

• Назначение морфина в виде инфузии требует тщательного наблюдения за больным. Новорожденным, которым во время анестезии вводили фентанил, в послеоперационном периоде может потребоваться ИВЛ.

• Фентанил легче растворяется в жирах, поэтому объем распределения у него довольно большой. Препарат медленно выводится после метаболизма в печени. У детей младше 6 мес фентанил действует более длительно и непредсказуемо.

• Эпидуральное введение наркотических анальгетиков противопоказано грудным детям: у них трудно оценить проницаемость гематоэнцефалического барьера для морфина.

• У детей распространенность тошноты, рвоты и зуда оценить трудно.

• Все наркотические анальгетики вызывают дозозависимую брадикардию и артериальную гипотонию.

• При использовании наркотических анальгетиков, прежде всего фентанила, возможна ригидность дыхательных мышц — «деревянная» грудная клетка.

• Алфентанил дает те же побочные эффекты, что и фентанил. Препарат метаболизируется с участием микросомальных ферментов печени, активность которых у новорожденных резко снижена.

• Ремифентанил разрушается под действием эстераз плазмы и не дает осложнений, обусловленных функциональной незрелостью печени или почек. Отличается более короткой и стабильной продолжительностью действия.

• У детей по-прежнему широко применяют кодеин. Он меньше угнетает дыхание и эффективен при пероральном, в/м и ректальном введении. В процессе метаболизма превращается в морфин. При однократном введении новорожденным не угнетает дыхание, но при повторном введении может накапливаться. Выраженность обезболивающего эффекта сильно различается из-за генетических особенностей метаболизма кодеина.