О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ

АКТ

О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ

ТРУБОПРОВОДОВ (СООРУЖЕНИЙ)

ХОЗЯЙСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Город			« »				г.

Комиссия в составе представителей:
санитарно-эпидемиологической службы

(города, района, должность, фамилия, и.о.)

заказчика

(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)

строительно-монтажной организации

(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)

эксплуатационной организации

(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)

составили настоящий акт о том, что	трубопровод, сооружение
	(ненужное зачеркнуть)

(наименование объекта, длина, диаметр, объем)
подвергнут промывке и дезинфекции хлорированием
			(указать каким реагентом)

при концентрации активного хлора		мг/л (г/куб. м) и продолжительности контакта			ч.

результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на				листах прилагаются.

Представитель санитарно-эпидемиологической службы (СЭС)
						(подпись)

Представитель заказчика
							(подпись)

Представитель строительно-монтажной организации
							(подпись)

Представитель эксплуатационной организации
							(подпись)

Заключение СЭС:		трубопровод, сооружение		считать продезинфицированным и промытым
		(ненужное зачеркнуть)
и разрешить пуск его в эксплуатацию.

Главный врач СЭС:

« »			2020 г.
	(дата)				(фамилия, И. О., подпись)