Хроническая лучевая болезнь

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Лучевая болезнь – общее заболевание органов, развивающееся вследствие специфического воздействие энергии ионизирующего излучения, характеризующееся цикличностью течения и полисистемностью поражений (морфологический субстрат – дегенеративно-дистрофические, геморрагические процессы в тканях).

По условиям облучения:

-мгновенное воздействие (высокие дозы)

-фракционированное воздействие (дни-недели, высокие дозы)

-пролонгированное воздействие (небольшие дозы, недели-месяцы)

-длительное воздействие (малые дозы, месяцы-годы)

По площади:

-равномерное (на всю поверхность тела)

-локальное

Виды облучения:

-внешнее

рентгеновское

гамма-лучи

ионизирующее

альфа, бета-лучи

смешанное воздействие

-внутреннее (инкорпорация радиоактивных веществ) – альфа, бета-частицы

-сочетанное - внешнее+внутреннее

Кроме того, выделяют сочетанные и комбинированные радиационные поражения.

Формы

Типичная (костномозговая форма) – 1-10 Гр

Острейшая (молниеносная форма) > 10 Гр:

-кишечная 10-30(50) Гр

-токсическая 30(50)-100 Гр

-церебральная >100 Гр

Степени тяжести (типичная форма):

1-3 Гр I ст. 70-80% выживают в военное время

2-4 Гр II ст. 45-60% -//-//-

4-6 Гр III ст. 25% -//-//-

6-10 Гр IV ст. 0% -//-//-

Клиника и диагностика костномозговой (типичной) формы острой лучевой болезни.

В течении ОЛБ выделяют на 4 периода:

Первичная реакция:

-диспептический синдром (желудочная или кишечная диспепсия); чем выше доза, тем быстрее развивается; может быть центрального характера.

-неврологический синдром – головная боль, повышение температуры, астения, изменение двигательной активности, психо-эмоциональная реакция.

-гематологический синдром: в крови лейкоцитоз (перераспределительный), через сутки – лимфоцитопения (абсолютная)

синдром локальных поражений – реакция кожи и слизистых (эритемные реакции)

Латентный период:

-нарастает гематологический синдром – нарастающая цитопения (лимфо-(лейко-) до агранулоцитоза)

-может быть кишечная диспепсия (морфологические изменения эпителия желудочно-кишечного тракта)

-эпиляция

Период разгара:

-диспептический синдром (могут быть кишечные осложнения, ферментная недостаточность, дисбактериоз)

-синдром инфекционных осложнений – системные инфекции

-интоксикационный синдром

-синдром трофических нарушений

-орофарингеальный синдром

-синдром местных поражений: пролежни, инфекционные осложнения, ожоговые дерматиты

-полиорганная недостаточность

Начальный период . (первичная реакция) - продолжается от нескольких минут-часов до 1-2,3 суток, проявляется гастроинтестинальным синдромом, перераспределительными сдвигами в морфологическом составе крови (чаще - нейтрофильный лейкоцитоз в 1-й день), нарушениями деятельности анализаторных систем. Обнаруживаются симптомы прямого повреждения ионизирующим излучением лимфоидной ткани и костного мозга (критические органы): в первые часы после облучения подавляется митотическая активность клеток (наступает так называемый блок митотической активности), отмечается гибель молодых клеточных элементов, в первую очередь лимфоцитов, возникновение хромосомных аберраций в клетках костного мозга и лимфоцитах. Характерные клинические симптомы в начальном периоде: тошнота, рвота, головная боль, повышение температуры тела, общая слабость, эритема. На фоне общей слабости и вазовегетативных сдвигов появляются повышенная сонливость, заторможенность, слабость, чередующиеся с состоянием эйфорического возбуждения. Можно выделить четыре переплетающихся между собой синдрома в формировании первичной реакции:

1) астено-гиподинамический, проявляющийся головной болью, головокружением, резкой слабостью, раздражительностью, бессонницей, чувством страха, возбуждением;

2) гастро-интестинальный, характеризующийся рвотой (однократной, повторной, многократной, неукротимой), тошнотой, потерей аппетита, слюнотечением, реже - поносом. Синдром этот - центрогенный и мало зависит от повреждения собственно органов пищеварения. Патогенетически, наиболее вероятно, это связано с образованием радиотоксинов в результате прямого повреждающего действия радиации и воздействием их на регуляторные структуры ЦНС. Поэтому и клинически первичная реакция очень напоминает картину острого отравления;

3) сердечно-сосудистый - манифестируется снижением артериального (особенно систолического) давления, тахикардией, аритмиями, одышкой;

4) гематологический - возникают кратковременный нейтрофильный лейкоцитоз (перераспределительный за счет выброса клеток крови из депо) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, достигающая максимума через 72 часа после облучения.

Таким образом, изменения в организме человека в начальный период ОЛБ можно условно разделить на специфические для действия радиации и неспецифические. К первым можно отнести блок митотической активности клеток костного мозга, гибель его молодых клеточных форм, в первую очередь лимфоцитов, возникновение хромосомных аббераций клеток костного мозга и лимфоцитов. К неспецифическим проявлениям относятся клинические проявления первичной реакции: гастроинтестинальный, астеногиподинамический, кардиоваскулярный синдромы и перераспределительный нейтрофилез со сдвигом влево.

Как первые, так и вторые изменения используются в ранней диагностике ОЛБ и степени ее тяжести.

Диагностика ОЛБ на этапах медицинской эвакуации основывается на данных биологической и физической дозиметрии. При этом решающее значение имеет биологическая дозиметрия. Под последней понимают комплекс биологических показателей облучения.

Биологические показатели облучения включают в себя хромосомный анализ, гематологические исследования (подсчет числа лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, пролиферирующих эритробластов, митозов), клиническая оценка выраженности первичной реакции, биохимические исследования с индикацией продуктов разрушения радиочувствительных молекул.

На этапах медицинской эвакуации физическая дозиметрия осуществляется с помощью групповых и индивидуальных дозиметров. Однако физическая дозиметрия в реальных условиях дает лишь ориентировочное представление о степени и характере облучения, особенно при нейтронном воздействии. Поэтому основное внимание уделяется оценке данных биологической дозиметрии. Практическое значение в условиях военного времени имеют следующие биологические показатели облучения: клиническая картина заболевания и гематологические сдвиги.

Диагноз острейших форм ОЛБ может быть установлен на основании только клинических проявлений, весьма характерных для той или иной формы заболевания: гастроинтестинальный синдром - для кишечной, синдром острых кардиоваскулярных расстройств и тяжелой токсемии - для сосудисто-токсемической и синдром ранних неврологических нарушений – для церебральной формы.

Сложнее дело обстоит с диагностикой костно-мозговой формы ОЛБ I-IV степени, особенно в начальном и скрытом периодах. С этой целью используют наиболее доступные и достаточно точные сведения о сроках появления и характере развития первичной реакции и изменении содержания форменных элементов в крови и костном мозге.

Из симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет рвота, характер которой (время появления, выраженность) в наибольшей степени соответствует дозе облучения. Из гематологических показателей - абсолютное число лимфоцитов на 3-4 сутки, гранулоцитов на 7-9 сутки и тромбоцитов на 20-22 сутки после облучения.

Исходя из этих признаков степень тяжести костно-мозговой формы ОЛБ можно дифференцировать следующим образом.

ОЛБ I (легкой) степени . (доза общего облучения от 1 до 2 Гр.) Первичная реакция непостоянна, тошнота, может быть рвота, возникает через 2-3 часа и стихает в день воздействия. Лимфопения на 4 сутки в пределах 1х10^9/л - 0,6х10^9/л, число лейкоцитов на 7-9 сутки более 3х10^9/л и тромбоцитов на 2 сутки - более 80х10^9/л. Выздоровление, как правило, без лечения.

ОЛБ II (средней) степени (доза 2-4 Гр). Первичная реакция развивается через 1-2 часа, длится до суток, рвота повторяется 2-3 раза; недомогание, иногда субфебрильная температура. Может наблюдаться начальный лейкоцитоз в пределах до 10х10^9/л, лимфопения на 4 сутки от 0,5х10^9/л до 0,3х10^9/л, лейкоцитов на 7-9 сутки 3х10^9/л - 2х10^9/л, тромбоцитов на 20 сутки - 79х10^9/л - 50х10^9/л.

ОЛБ III (тяжелой) степени . (доза 4-6 Гр). Первичная реакция развивается спустя 30-40 минут после облучения, длится до 2 суток; рвота многократная, общее состояние иногда тяжелое - слабость, головная боль, субфебрильная температура. Возможна гиперемия кожи и слизистых оболочек. Латентный период длится 1-2 недели. Начальный лейкоцитоз более 10х10^9/л, лимфопения 4 суток 0,1х10^9/л - 0,2х10^9/л, лейкоцитов на 7-9 сутки 1,9х10^9/л - 0,5х10^9/л, тромбоцитов на 20 сутки – менее 50х10^9/л. Общее состояние больных очень тяжелое. Возможны смертельные исходы. Больные нуждаются в возможно более раннем специализированном лечении.

ОЛБ IV (крайне тяжелой) степени . развивается при дозе облучения свыше 6 Гр. Непосредственно после радиационного воздействия или через 5-20 мин. развивается резко выраженная первичная реакция, проявляющаяся неукротимой рвотой, иногда поносом, адинамией, коллапсом, иногда психомоторным возбуждением. Лимфопения с 3-их суток менее 0,1х10^9/л, лейкоцитов на 7-9 сутки менее 0,5х10^9/л. Периодически усиливаясь и затихая, эти симптомы наблюдаются несколько суток, а в дальнейшем без четко выраженного латентного периода на них наслаиваются симптомы разгара болезни с ранним и прогрессирующим нарушением кроветворения (глубокая панцитопения в периферической крови, опустошение костного мозга), ранним присоединением инфекционных осложнений и геморрагических проявлений. Как правило, эти больные вскоре погибают при прогрессирующем нарушении жизненно важных функций.

Таким образом, степень тяжести костно-мозговой формы ОЛБ зависит, в основном, от поглощенной дозы облучения. При отсутствии точных сведений о ее величине она может быть ориентировочно оценена по ряду симптомов (синдромов). К диагностически наиболее значимым относятся: время развития первичной реакции, выраженность ее, глубина начальной лимфопении (через 48-72 часа после облучения), лейкопении (через 7-9 суток), срок снижения числа тромбоцитов менее 40х10^9/л и лейкоцитов менее 1х10^9/л (агранулоцитоз).

При внутреннем поражении радиоактивными веществами:

-первичная реакция – симптомы поражения органа, явившегося входными воротами

-нет латентного периода, быстрее прогрессирует цитопения

-разгар – преимущественная симптоматика от органов – входных ворот и органов-мишеней

-период восстановления – медленнее, плохо компенсируемые изменения в органах-мишенях

-период исходов – через 10-15 лет 100% смертность от опухолей

Комбинированные поражения – ионизирующее излучение + другой поражающий фактор (огнестрельное ранение, химическая травма):

-первичная реакция – бурно, тяжелее, больше продолжительность

-латентного периода нет

-разгар – больше выражены системные проявления, максимальная летальность

Нейтронное поражение: медленные нейтроны – тепловой эффект; быстрые и сверхбыстрые нейтроны – наведённая радиация в тканях:

-первичная реакция – местные симптомы более выражены, чем при гамма-облучении; менее выражена лимфоцитопения;

-латентный период – легкое течение, быстрый регресс симптомов;

-разгар – если поражены жизненно-важные органы – тяжелое течение (инфекционные осложнения), но в основном – более лёгкое течение.

Диагностика ОЛБ: анализ клинической симптоматики у лиц с радиационным анамнезом.

Лечение синдромологическое:

-детоксикация;

-витамины,

-унитиол,

-антибиотики,

-санитарная обработка кожи и слизистых;

-адсорбенты+слабительные+промывание желудка – при поступлении per os;

-переливание иммунных препаратов

Режим боксированных отделений. Двигательный режим определяется тяжестью состояния.

Питание высококалорийное > 3500 ккал/сут. Сбалансированный по белкам, жирам, углеводам и микроэлементам. Белок повышается до 1,5-2 г/кг/сутки. Гипервитаминизация – овощи, фрукты, соки (когда позволяет ЖКТ) + витаминные препараты: витамин С, B₆, E, A, B₁. Термическая и механическая обработка.

Нередко энтеральное зондовое питание (энпиты) + анаболические гормоны (неробол).

Парентеральное питание (энергетические и пластические смеси – препараты крови: альбумин, протеин, плазма, белковый гидролизат). Получение гидролизатов: ферментное расщепление до конечных продуктов и сернокислотное производство.

Гидролизат казеина, аминокровин, гидролизин-нео, аминопектин, препараты крови – показаны, когда необходимы и другие свойства: поддержание онкотического давления крови, транспортная функция альбумина. Только для питания они не годятся, поскольку не все аминокислоты усваиваются (так как вводится рацемическая смесь, а усваиваются только L-формы в оптимальном соотношении). Из введенного внутривенно альбумина усваивается 6-7%.

Лучше аминокислотные питательные смеси: полиамин, альвизин, левамин, мориамин, нефрамин – целевая направленность. В этих смесях оптимальное соотношение аминокислот, L-формы, глюкоза, электролиты, что ускоряет и облегчает синтез белка.

Энергетические препараты:

-глюкоза 5-10% и более – внутривенно, необходим инсулин. Глюкозо-инсулиновая и спирт-глюкозо-инсулиновая смесь.

-жировые эмульсии (стабилизированные) – интралипид, липофундин, липомакс.

Лекарственная терапия - синдромный подход:

-Первичная реакция: нейрогенный диспетический синдром + интоксикация – седативные, церукал, детоксиканты, иногда + диуретики, витамины в больших количествах.

-В III периоде все группы антибактериальных средств, необходимо выявление инфекта и чувствительности. Терапия – по общим принципам.

Все препараты всех поколений, учитывается состояние печени, почек. Средства пассивной иммунотерапии (иммуноглобулин, иммунная и гипериммунная плазма, пентоксил – слабый стимулятор лейкопоэза, также ингибирует протеиназную систему крови).

Большое внимание уделяется мастным инфекциям: кариес, парадонтоз, хронический тонзиллит, геморрагии на коже, которые могут вести к пролежням.

Этапное лечение: сортировочно-эвакуационные мероприятия:

I степень ОЛБ – после оказания медицинской помощи в объеме, который позволяет МПП, после снятия проявлений – в строй.

II-III степень ОЛБ – госпитализация с момента постановки диагноза.

IV степень – не госпитализируются (чаще комбинированная лучевая травма) – летальность 100%.

Хроническая лучевая болезнь

Формы

-Типичная форма (длительное, равномерное внешнее воздействие)

-Внутреннее воздействие

-Сочетанная форма

Степени тяжести:

-инициальная стадия – отдельные клинические проявления у лиц с повышенной чувствительностью к ионизирующему излучению (доза < 1,5 Гр за 2-3 года):

I ст. – 1,8-2 Гр

II ст. – 2-2,5 Гр

III ст. – 2,5-3 Гр

IV ст. – 3 и > Гр

-Период формирования ХЛБ

-Период восстановления

Период последствий и исходов

Синдромы:

-астеноневротический,

-гематологический (цитопения), выраженность прямо пропорциональна тяжести.

-геморрагический (может быть обусловлен недостаточностью тромбоцитарных факторов и повреждением сосудистой стенки, ломкостью её): при I отсутствует (только при несостоятельности печени могут быть проявления); при II – умеренно выражен; при III – стойкие проявления; при IV – крайняя выраженность. Кровотечение до кровоизлияний в мозг.

-Трофические нарушения: кожа, волосы.

-Диспептический синдром: как правило, результат органических и структурных изменений в эпителии ЖКТ. Гастрит со сниженной кислотностью, ?гипокомпрессионные? расстройства, гипомоторика кишечника.

-Расстройства в эндокринной сфере (до множественных): гипотиреоз, гипогонадизм и т.д.

-Терморегуляционные нарушения центрального характера.

Продолжительность болезни: I – недели, II – месяцы, III – годы, IV – прогноз неблагоприятный.

Лечение:

Необходимы средства стимулирующего характера или бром-кофеиновые микстуры, адаптогены. Принципы – те же.

Диагностика:

Чаще патология мирного времени (работа на АЭС, или лаборатория), нарушение правил техники безопасности, профессиональная патология.

-Анамнез: факт систематического не менее 2-3 лет контакта с ионизирующим излучением или радиоактивным веществом.

-Клинические проявления, в том числе лабораторные признаки (специфические изменения в гемограмме), подсчет числа хромосомных аберраций в клетке.

-Радиометрическое исследование рабочего места.