Предложение Общественной палаты Тверской области

Форма 3

В конкурсную комиссию по

формированию общественного совета при

____________________________________

Общественная палата Тверской области направляет пакет документов на кандидатов в состав общественного совета при (наименование ИОГВ) в соответствии с прилагаемым списком.

№	ФИО	Статус
1.		член Общественной палаты Тверской области (на внеконкурсной основе)
2.		председатель/ заместитель председателя/член (полное наименование) общественной организации и иной некоммерческой организации (на условиях конкурса)
3.

Приложение: на ____л. в 1 экз.

Председатель

Общественной палаты Тверской области А.А. Бутузов

Предложение Общественной палаты Тверской области

по кандидату - представителю от общественной и иной некоммерческой организации Тверской области/гражданину

в состав общественного совета

1. Общая информация о кандидате

ФОТО	Фамилия, имя, отчество
	Дата рождения
	Гражданство
Адрес регистрации заявителя по постоянному месту жительства**
Почтовый адрес для направления документации
Образование (наименование учреждения, период обучения, специальность по диплому)
Телефон
Электронная почта

2. Сведения о профессиональной деятельности кандидата

(указать информацию, начиная с учебного заведения по настоящее время)


Период деятельности	Место работы, должность
1970 - 1978

3. Является ли кандидат членом общественной организации (да/нет)___________

4. Краткая информация о деятельности общественной организации Тверской области, если кандидат в состав общественного совета является ее членом

Наименование общественной организации
Дата регистрации общественной организации
Период деятельности общественной организации
Основные направления деятельности общественной организации
Проекты, реализованные общественной организации (наименование проекта, год реализации, результаты реализации проекта)
Достижения кандидата в деятельности общественной организации

5. Информация об экспертной/общественной деятельности кандидата

5. Дополнительная информация:

а) вопросы по направлениям деятельности (наименование ИОГВ Тверской области), в которых имеются авторитет, знания, опыт:

________________________________________________________________

б) перечень имеющихся государственных и общественных наград, благодарственных писем и д.р.

________________________________________________________________

в) наличие конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена совета (указать предмет конфликта):

_______________________________________________________________

6. Представленный кандидат не является:

- Президентом Российской Федерации;

- членом Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации;

- депутатом Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации;

- членом Правительства Российской Федерации;

- судьей;

- иным лицом, замещающим должности федеральной государственной службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальные должности и должности муниципальной службы, а также лицом, замещающим выборные должности в органах местного самоуправления;

- лицом, признанным недееспособным на основании решения суда;

- лицом, имеющим непогашенную или неснятую судимость;

- лицом, членство которого в Общественной палате Российской Федерации ранее было прекращено на основании грубого нарушения Кодекса этики - по решению не менее половины членов Общественной палаты Российской Федерации, принятому на пленарном заседании Общественной палаты Российской Федерации;

- лицом, имеющим двойное гражданство;

- депутатом Законодательного Собрания Тверской области;

- руководителем государственного учреждения Тверской области, государственного унитарного предприятия Тверской области, учредителями которых является орган государственной власти.

Приложение: копия паспорта на _____ л. в 1 экз.

другие документы (прописать) ____л. в 1 экз.

Кандидат в состав общественного совета:

__________________________/________________/______________/

(ФИО) подпись дата