Предложения(наименование общественной и иной некоммерческой организации Тверской области)по кандидату

Форма 2

В конкурсную комиссию по

формированию общественного совета при

____________________________________________

(Наименование общественной и иной некоммерческой организации) направляет пакет документов на (ФИО, статус) в состав общественного совета при (наименование ИОГВ).

Приложение: на ____л. в 1 экз.

Руководитель подпись ФИО

Предложения(наименование общественной и иной некоммерческой организации Тверской области)по кандидату

в состав общественного совета

1. Общая информация о кандидате

ФОТО	Фамилия, имя, отчество
	Дата рождения
	Гражданство
Статус кандидата в общественнойи иной некоммерческой организации Тверской области
Адрес регистрации заявителя по постоянному месту жительства**
Почтовый адрес для направления документации
Образование (наименование учреждения, период обучения, специальность по диплому)
Телефон
Электронная почта

2. Сведения о профессиональной деятельности кандидата

(указать информацию, начиная с учебного заведения по настоящее время)


Период деятельности	Место работы, должность
1970 - 1978

3. Краткая информация о деятельности общественной и иной некоммерческой организации Тверской области, от которой выдвигается кандидат в члены общественного совета, за период ее деятельности

Наименование общественной организации
Дата регистрации общественной организации
Период деятельности общественной организации
Основные направления деятельности общественной организации
Проекты, реализованные общественной организации (наименование проекта, год реализации, результаты реализации проекта)
Достижения в деятельности общественной организации

4. Информация об общественной/экспертной деятельности кандидата в общественной организации и иной некоммерческой организации, от которой он выдвигается

5. Дополнительная информация:

а) вопросы по направлениям деятельности (наименование ИОГВ Тверской области), в которых имеются авторитет, знания, опыт:

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

б) перечень имеющихся государственных и общественных наград, благодарственных писем и д.р.

________________________________________________________________

в) наличие конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена совета (указать предмет конфликта):

_______________________________________________________________

6. Представленный кандидат не является:

- Президентом Российской Федерации;

- членом Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации;

- депутатом Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации;

- членом Правительства Российской Федерации;

- судьей;

- иным лицом, замещающим должности федеральной государственной службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальные должности и должности муниципальной службы, а также лицом, замещающим выборные должности в органах местного самоуправления;

- лицом, признанным недееспособным на основании решения суда;

- лицом, имеющим непогашенную или неснятую судимость;

- лицом, членство которого в Общественной палате Российской Федерации ранее было прекращено на основании грубого нарушения Кодекса этики - по решению не менее половины членов Общественной палаты Российской Федерации, принятому на пленарном заседании Общественной палаты Российской Федерации;

- лицом, имеющим двойное гражданство;

- депутатом Законодательного Собрания Тверской области;

- руководителем государственного учреждения Тверской области, государственного унитарного предприятия Тверской области, учредителями которых является орган государственной власти.

Приложение: копия паспорта на _____ л. в 1 экз.

другие документы (прописать) ____л. в 1 экз.

Кандидат в состав общественного совета:

__________________________/________________/______________/

(ФИО) подпись дата

Согласовано:

Руководитель (наименование общественной и иной некоммерческой организации Тверской области)

__________________________/________________/______________/

(ФИО) подпись, печать дата