История болезни. Анамнез жизни

Министерство науки и высшего образования РФ

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского (структурное подразделение)

Стоматологический факультет

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

История болезни

Пациент: Вишнягова Анна Сергеевна

Клинический диагноз: острый травматический артрит височно-нижнечелюстного сустава справа.

Дата начала курации: 11.11.2020 г.

Дата окончания курации:26.11.2020 г.

Кураторка: студентка V курса

группы СЛ-С-О-161-3
Бесценная Галина Валерьевна
Преподаватель: к.м.н., доцент

Каладзе Кирилл Николаевич

Симферополь — 2020 г.

Паспортная часть:

ФИО: Вишнягова Анна Сергеевна

Дата рождения: 17.05.1996 г.(23года)

Пол: Жен.

Домашний адрес: г. Симферополь, ул.Павленко д. 17 кв. 56

Профессия: учитель по физическому воспитанию

Дата обращения:11.11.2020 г.

Жалобы:

На резкие постоянные боли в области ВНЧС справа, усиливающуюся при попытке открыть рот, жевании, разговоре. Отмечает появление чувства покалывания, ломоты, жжения.

Анамнез жизни

Родилась в 1996 году в городе Симферополе, в полной семье, имеет старшего брата. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошела в школу. После окончания средней школы поступила на факультет физического воспитания в Крымский федеральный университет. Сейчас работает преподавателем по физическому воспитанию в школе №13.

Профессиональные вредности: отрицает.

Перенесенные заболевания: в детстве переболела корью, часто болела ОРВИ, отитами среднего уха.Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез: не замужем. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 09.11.2020, когда, в результате травмы на тренировке произошел удар в области правого ВНЧС. Лечение ранее не проводилось.

Объективные данные:

Внешний осмотр: общее состояние удовлетворительное. Выражение лица спокойное.наблюдаетсянебольшая асимметрия, отек в нижней трети лица справа, в области козелка уха. Мимическая активность симметрична. Носогубные и подбородочные складки: выражены умеренно. Кожные покровы лица и шеи бледно-розовой окраски, нормальной влажности, тургор не снижен.

Регионарные лимфатический узлы округлой формы, гладкие, эластичной консистенции, до 5 мм, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена, собирается в складку.

Осмотр преддверия полости рта: слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Прикрепление уздечкек верхней и нижней губ по средней линии, не доходя примерно 3 мм десневого края, при отведении побеление сосочка не возникает. Глубина преддверия полости рта – 8 мм, щечные тяжи: не выражены. Устье выводного протока околоушной слюнной железы не гиперемирован, не расширен. Секрет выделяемый при пальпации из выводного протока околоушной слюнной железы прозрачный, жидкий, бесцветный, без запаха, без включений.

Осмотр собственно полости рта: слизистая оболочка собственно полости рта бледно-розового цвета, умерено увлажнена. Небо глубокое, торус выражен. Небные дужки, миндалины, задняя стенка глотки бледно-розового цвета, умерено увлажнены, не гиперемированы, налет отсутствует. Язык подвижный, увлажнен, налет отсутствует, сосочки языка умерено выражены. Прикрепление уздечки языка: по средней линии подъязычной области и дорсальной поверхности нижней трети языка. Слизистая оболочка дна полости рта бледно-розовая, сосудистый рисунок выражен. Секрет выделяемый из выводного протока подъязычной слюнной железы прозрачный, жидкий, бесцветный, без запаха, без включений.

Зубная формула:

Исследование ВНЧС:Пальпация сустава резко болезненна. Пальпаторно мыщелки пальпируются в суставных ямках. Мыщелки движутся несинхронно, экскурсия правого мыщелка больше, чем левого. При открывании рта нижняя челюсть незначительно смещаетсявправо. Открывание рта ограничено. Прикус ортогнатический. Движений нижней челюсти: толчкообразные. В проекции правого ВНЧС отмечается отечность кожных покровов.

Предварительный диагноз:

Острый правосторонний травматический артрит.

План обследования:

1. Общий анализ крови,

2. Рентгенологическое исследование ВНЧС в боковой проекции.

3. Забор синовиальной жидкости.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Гемоглобин 123 Г/Л Эритроциты 3,9*1012/л СОЭ 16 мм/ч Лейкоциты 15,6 * 109/л Эозинофилы 4 % Палочкоядерные 6 % Сегментоядерные 72 % Лимфоциты 34 % Моноциты 5 % Лимфоциты, 62% Тромбоциты 240 * 109/л

Биохимический анализ синовиальной жидкости: Общий белок, г/л - 32,1 Альбумин, г/л - 25,4 Глюкоза, ммоль/л - 5,0 Холестерин, г/л – 3,1 ЛДГ, МЕ/л – 530,5 ЩФ, МЕ/л - 35,2 Igg, г/л - 5.2 Iga, г/л – 1,0 С-РБ, мг/л – 0,40 *эритроциты

На рентгенограмме с закрытым ртом левый мыщелок имеет округлую форму, суставная щель умеренной ширины, контуры суставных поверхностей не изменены. На рентгенограммах правого ВНЧС суставная щель расширена. При широко открытом рте левый мыщелок находятся на вершине суставного бугорка, правый немного смещен.

Дифференциальный диагноз:

Хронический артрит ВНЧС.

Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. На томограмме сужение суставной щели, уплощение головки нижней челюсти; иногда узоры кортикальной пластинки.

Артроз ВНЧС

Парестезии в полости рта, ксеростомия. На томограмме сужение суставной щели, склероз и деформация суставных поверхностей.

Отит

Болезненная пальпация сосцевидного отростка, подтверждение диагноза отоскопическим исследованием.

Затрудненное прорезывание зуба мудрости

Отечность и гиперемия слизистой оболочки в ретромолярной области; увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов.

Невралгия 3-ей ветви тройничного нерва

Пароксизмальный характер боли, длительностью в несколько секунд; основной болевой очаг локализуется за углом нижней челюсти, в ухе, корне языка, миндалинах; боль может провоцироваться глотанием.

Паротит

Постоянная боль, усиливающаяся при приеме пищи; припухлость в околоушной области, ксеростомия, болезненная пальпация околоушной слюнной железы; увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов; выделение из слюнного протока мутной вязкой слюны, иногда с примесью гноя; в крови лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Клинический диагноз:

На основании жалоб (на резкие постоянные боли в области ВНЧС справа, усиливающуюся при попытке открыть рот, жевании, разговоре. Отмечает появление чувства покалывания, ломоты, жжения), осмотра (пальпация сустава резко болезненна. Мыщелки движутся несинхронно, экскурсия левого мыщелка больше, чем правого. При открывании рта нижняя челюсть незначительно смещается вправо. Открывание рта ограничено. Расстояние между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте равно 20 мм. Движений нижней челюсти: толчкообразные. В проекции левого внчс отмечается отечность и гиперимия кожных покровов), анамнеза (симптомы появились после удара о край столешницы в области левого внчс), лабораторных данных (на рентгенограммах левого внчс суставная щель расширена. При широко открытом рте правый мыщелок находятся на вершине суставного бугорка, левый слегка смещен) поставлен диагноз острый левосторонний травматический артрит.

Этиология и патогенез заболевания:

Посттравматические артриты возникают при хронической микротравме, острой травме, оперативных вмешательствах на челюстях, после удаления зубов из-за широкого открывания рта, при однократной перегрузке сустава.

Острое заболевание начинается с экссудативногосиновиита, проявляющегося отеком, гиперемией синовиальной оболочки, суставной капсулы, периартикулярных тканей. Суставная жидкость увеличивается в объеме, как правило, мутнеет. В патологический процесс вовлекаются периферические нервные окончания, что усиливает болевой синдром. При травматическом артрите также могут наблюдаться кровоизлияния в суставную полость с последующим развитием фиброзных спаек. В подострой стадии отмечается пролиферация соединительнотканных элементов. В хронической стадии могут развиваться рубцовая деформация внутрисуставного связочного аппарата, разволокнение и некроз хрящевых образований сустава, которые могут приводить к развитию грануляционной ткани — остеопорозу и в дальнейшем к деформирующему артрозу сустава.

План лечения:

1. Иммобилизации челюсти

2. Консервативное лечение: баралгин по250-500 мг 2-3 раза/сут., ибупрофен 0,2 г 3 раза в день,

3. Физиотерапия.

4. Миогимнастика по Б.К. Костуру.

Лечение:

1. Наложения пращевидной повязки на нижнюю челюсть.

2. Консервативное лечение:баралгин по250-500 мг 2-3 раза/сут., ибупрофен 0,2 г 3 раза в день,

Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30
D.S. по 1 таб. 3 р/д

Rp.: Tab. Metamizolisodii 0,5 №50

D. S. По 2 таб. 2 - 3 р/д.

3. Физиотерапия:

a. Местная гипотермию в течение 2- 3 дней, в последующем – УВЧ-терапию по 10-15 мин ежедневно в течение 6 дней;

b. Электрофорез калия йодида и новокаина (поочередно) 6 дней;

c. Компрессы с ронидазой, парафино - или озокеритотерапия, грязелечение в течении 7 дней;

d. При продолжающихся болях - диадинамические токи Бернара (2-3 сеанса),

e. Массаж жевательных мышц.

Дневник

11.11.2020г.

Жалобы:На резкие постоянные боли в области ВНЧС справа, усиливающуюся при попытке открыть рот, жевании, разговоре. Отмечает появление чувства покалывания, ломоты, жжения.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. ЧДД=21 в мин. АД 110/70 мм. Рт. Ст. Пульс 92уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и натяжения, симметричный.

Местно: пальпаторно определяется болезненность на нижней челюсти справа. При открывании рта нижняя челюсть смещалась вправо, открывание рта ограниченное, болезненное. Расстояние между режущими краями центральных резцов при открытом рте равно 20 мм.

Назначения: иммобилизации челюсти, консервативное лечение:баралгин по250-500 мг 2-3 раза/сут., ибупрофен 0,2 г 3 раза в день, местная гипотермию в течение 2-3 дней, в последующем – увч-терапию по 10-15 мин ежедневно в течение 6 дней; электрофорез калия йодида и новокаина (поочередно) 6 дней; компрессы с ронидазой, парафино - или озокеритотерапия, грязелечение в течении 7 дней; при продолжающихся болях - диадинамические токи бернара (2-3 сеанса), массаж жевательных мышц.

16.11.2020

Жалобы: на тугоподвижность сустава с правой стороны, ноющие боли при жевании.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. ЧДД=22 в мин. АД 110/65 мм. Рт. Ст. Пульс 90уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и натяжения, симметричный.

Местно: расстояние между режущими краями центральных резцов при открытом рте равно 28 мм. Местно: массаж, физиотерапия, миогимнастика по Б.К. Костуру.

26.11.2020

Жалобы: небольшое чувство дискомфорта при полном открывании рта.

Расстояние между режущими краями центральных резцов при открытом рте равно 40 мм.

Рекомендовано: продолжать миогимнастикапо б.к. костуру, массаж жевательных мышц.

Выписной эпикриз:

Пациентка Вишнягова А.С.23года, поступила в клинику с жалобами на резкие постоянные боли в области ВНЧС справа, усиливающуюся при попытке открыть рот, жевании, разговоре. Отмечает появление чувства покалывания, ломоты, жжения.После обследования установлен диагноз: острый правосторонний травматический артрит.

Проведено лечения: иммобилизации челюсти, консервативное лечение: баралгин по250-500 мг 2-3 раза/сут., ибупрофен 0,2 г 3 раза в день, физиотерапия (местная гипотермию в течение 2-3 дней, в последующем – увч-терапию по 10-15 мин ежедневно в течение 6 дней; электрофорез калия йодида и новокаина (поочередно) 6 дней; компрессы с ронидазой, парафино - или озокеритотерапия, грязелечение в течении 7 дней; при продолжающихся болях - диадинамические токи бернара (2-3 сеанса), массаж жевательных мышц), миогимнастикапо б.к. костуру.

Результат лечения: жалобы: небольшое чувство дискомфорта при полном открывании рта.общее состояние удовлетворительное. температура тела 36,6 с. чдд=22 в мин. ад 110/65 мм. рт. ст. пульс 90уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и натяжения, симметричный. расстояние между режущими краями центральных резцов при открытом рте равно 40 мм.

Рекомендовано: продолжать миогимнастикапо б.к. костуру, массаж жевательных мышц.

12 Следующая ⇒