Задача 1. Задача 2. Задача 3. Задача 4. Задача. 5

Задача 1

Больная Н., 13 лет, поступает с жалобами на быструю утомляемость, головные боли, головокружения, колющие боли в сердце, плохую переносимость транспорта и душных помещений, чувство нехватки воздуха, ощущение перебоев в работе сердца.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дистальный гипергидроз. Дермографизм красный. Удовлетворительного питания. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные. Мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 60 в 1 мин. В положении лежа выслушиваются экстрасистолы с частотой 8 в 1 мин. В положении лежа и после физической нагрузки (20 приседаний) экстрасистолы не регистрируются. АД 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.,

Гемограмма:эритроциты 4,5х1012/л, гемоглобин 128 г/л; лейкоциты

6,4х109/л, эозинофилы 4%, нейтрофилы 58%, лимфоциты 30%, моноциты 8%,

СОЭ 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1016, реакция кислая, белок отр., лейкоциты 2-4-2 в поле зрения.

ЭКГ: на фоне синусового ритма регистрируются суправентрикулярные экстрасистолы. ЭОС не отклонена.

ЭхоКГ: полости сердца не расширены, Сократительная способность миокарда сохранена.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. Перечислите заболевания, при которых встречаются выявленные синдромы. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Объясните патогенез выявленных синдромов при данном заболевании.

5. Перечислите преимущества и недостатки аускультативного и осциллометрического методов измерения АД.

6. Охарактеризуйте частоту сердечных сокращений у детей различного возраста.

Задача 2

Больной П., 6 месяцев, поступает с жалобами на одышку, кашель, задержку физического развития затруднения при кормлении ребенка грудным молоком (во время сосания появляется одышка, цианоз носогубного треугольника, ребенок отказывается от груди).

Шум в области сердца впервые выслушан участковым педиатром после выписки из роддома.

Ребенок от I беременности. В I триместре мама дважды болела острым бронхитом, по поводу чего принимала антибиотики. Роды срочные, физиологические. Вес при рождении – 3400 г. С рождения на грудном вскармливании. Дважды болел острой пневмонией с затяжным течением.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно-жировой слой источен. Грудная клетка деформирована по типу «сердечного горба». Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД – 56 в 1 мин. Над заднее-нижними отделами легких с обеих сторон укорочение перку- торного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация. Верхушечный толчок усилен, смещен влево. Границы сердечной тупости: левая – по передней подмышечной линии, правая – 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II межреберье. Усиление и раздвоение II тона над легочной артерией. Грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в V точке, проводится за пределы сердечной области и на спину. ЧСС - 154 в 1 мин. Печень выступает из–под края реберной дуги на 2 см. Пальпируется край селезенки.

Гемограмма: эритроциты 4,5х1012/л, гемоглобин 116 г/л, лейкоциты

12,8х109/л, эозинофилы 2%, нейтрофилы 52%, лимфоциты 38%, моноциты 8%,

СОЭ 26 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок следы, L 4-2-2 в п|зр, эритр. отр.

ЭКГ: синусовая тахикардия 160 в 1 мин. ЭОС отклонена вправо. Признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков, правого предсердия.

ЭхоКГ: расширение полостей всех отделов сердца. Расширение легочной артерии. Дефект межжелудочковой перегородки 1 см.

Рентгенография органов грудной клетки: легочной рисунок резко обогащен за счет сосудисто–интерстициального компонента. Сердечная тень значительно расширена в поперечнике за счет увеличения левых и правых отделов. Выбухание дуги легочной артерии.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. Перечислите заболевания при которых встречаются данные синдромы?

4. Назовите симптомы лево-, правожелудочковой сердечной недостаточности у больного?

5. Какова диагностическая ценность аускультации II тона над легочной артерией при врожденных пороках сердца?

Задача 3

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во V точке выслушивается диастолический шум. Частоты сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 140/40 мм рт.ст. Живот мяг- кий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Гемограмма: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 4,3x1012/л, лейкоциты 10,0х109/л, п/ядерные 4%, с/ядерные 54%, эозинофилы 3%, лимфоциты 36%, моноциты 3%, СОЭ 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок - следы, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. Перечислите заболевания при которых встречаются данные синдромы?

4. Объясните патогенез выявленных синдромов при данном заболевании.

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

6. Дайте характеристику функциональных и органических сердечных шумов.

7. Оцените показатели АД данного больного.

8. Перечислите принципы аускультативного и осциллометрического методов измерения АД.

9. Назовите современные стандарты диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков.

Задача 4

Мальчик К., 14лет, поступает в кардиологический стационар с жалобами на утомляемость, ощущение «перебоев» в работе сердца при нагрузке. Ребенок занимается карате 7 лет, 5 раз в неделю по 2 часа. Ранее нагрузки переносил хорошо, данные жалобы появились около месяца назад, связывает с соревновательным периодом. В семье нет указаний на синкопальные состояния и случаи внезапной необъяснимой смерти у лиц молодого возраста.

Объективный статус: состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес

50 кг. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски и влажности. Удовлетворительного питания. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Область сердца не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны

– неритмичные, ЧСС 58 уд/мин, выслушиваются в положении лежа 10-12 экстрасистол в минуту, в положении стоя и после физической нагрузки (20 приседаний) экстрасистолы урежаются. Мягкий систолический шум на верхушке. АД 120/70 мм рт ст. Живот безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Проведено обследование:

Гемограмма: Эритроциты 5,54х10¹²/л, лейкоциты 6,4х109 /л, гемоглобин

148г/л, СОЭ 2 мм/ч, тромбоциты 443 х109/л.

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, кислая, удельный вес 1010, лейкоциты 1-2-2 в поле зрения, эпителий плоский 1-1-2 в поле зрения.

ЭКГ: Синусовая аритмия с ЧСС 56-86 в мин. ЭОС горизонтально. Нарушение метаболических процессов переднеперегорочно-верхушечно-боковых отделов. Частые желудочковые экстрасистолы.

ЭХОКГ: КДР ЛЖ 4,6 см, КСР ЛЖ 2,9см, ПЖ 1,3см, Ао 2,6см, Ао восх 2,5см, ЛП 3,1см, МЖП 0,8см, ТЗСлж 0,84см, ФВ 67%, ФУ 37%. ТР(+). МР(+).

СДПЖ 21мм рт ст.

Суточное мониторирование ЭКГ: регистрировался синусовый ритм со средней ЧСС 66 в мин. С эпизодами синусовой тахикардии с максимальной ЧСС 146 в мин в 18:42. Миним ЧСС 47 в мин. Синусовая аритмия. Желудочковая экстрасистолия, мономорфная, 2000 экстрасистол за сутки. Сегмент SТ без динамики. Гемодинамически значимых пауз не выявлено.

ВЭМ: проба адекватная. Толерантность к физической нагрузке высокая.

Желудочковые экстрасистолы, на нагрузку уряжаются. Реакция гипертоническая. Восстановительный период замедлен по АД.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Выделите наиболее информативный синдром.

3. Составить план диспансерного наблюдения.

4. Обоснуйте допуск или не допуск к дальнейшим занятиям спортом.

5. Назовите показания и противопоказания для проведения велоэргометрии.

6. Перечислите критерии прекращения пробы с физической нагрузкой.

Задача. 5

Мальчик Т., 15 лет, поступает в кардиологический стационар с жалобами на утомляемость, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что он занимается футболом с 8 лет, каждый день по 1,5 часа. Ранее нагрузки переносил хорошо, данные жалобы появились около двух месяцев назад. В семье нет указаний на синкопальные состояния и случаи внезапной необъяснимой смерти у лиц молодого возраста.

Объективный статус: состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес

49 кг. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски и влажности. Удовлетворительного питания. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Область сердца не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны

– ритмичные, ЧСС 62 уд/мин. Систолический шум на верхушке в положении стоя, в положении лежа менее выраженный. АД 110/60мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Проведено обследование:

ОАК: Эритроциты 5,17х10¹²/л, лейкоциты 6,9х109 /л, гемоглобин 150г/л,

СОЭ 2 мм/ч, тромбоциты 232 х109/л.

ОАМ: светло-желтая, прозрачная, кислая, удельный вес 1010, лейкоциты единичные в поле зрения.

ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 68-71 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нарушение метаболических процессов перегородочной, верхушечной, боковой областей ЛЖ. Стоя: ритм синусовый с ЧСС 100-107 в мин. После 20 прис: ритм синусовый с ЧСС 70 в мин.

ЭХОКГ: КДРЛЖ 5,9 см, КСРЛЖ 3,9см, ПЖ 1,5см, Ао 3,0см, Ао восх

2,5см, ЛП 3,0см, МЖП 0,9см, ТЗСлж 0,9см, ФВ 62%, ФУ 33%, ПП 4,2х3,7см.

Размеры левого желудочка на верхней границе возрастной нормы. Пролабиро- вание передней митральной створки 0,4см. ТР(+). МР(+). СДПЖ 27мм рт ст.

ВЭМ: проба адекватная. Толерантность к физической нагрузке высокая. Реакция гипертоническая. Восстановительный период замедлен по АД.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Выделите наиболее информативный синдром.

3. Объяснить патогенез выявленных синдромов при данном заболевании.

4. Составить план диспансерного наблюдения.

5. Обоснуйте допуск или не допуск к дальнейшим занятиям спортом.

6. Определите к какому виду спорта в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки относится футбол?

Задача 6

Мальчик П., 16 лет, поступает в кардиологический стационар с жалобами на утомляемость. Занимается лыжным двоеборьем в течение 10 лет, 5 раз в неделю по 2 часа. На мед осмотре в физкультурном диспансере, на ЭКГ выявили полную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Объективный статус: состояние удовлетворительное. Рост 174 см, вес 59 кг. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски и влажности. Удовлетворительного питания. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Область сердца не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны – ритмичные, ЧСС 62 уд/мин, мягкий систолический шум в пятой точке.

АД 120/80мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Проведено обследование:

ОАК: Эритроциты 5,3х10¹²/л, лейкоциты 4,9х109 /л, гемоглобин 147 г/л, СОЭ 7 мм/ч, тромбоциты 256 х109/л.

ОАМ: светло-желтая, прозрачная, кислая, удельный вес 1014, лейкоциты единичные в поле зрения.

ЭКГ:. предсердный ритм ЧСС 55-73 в мин (аритмия). ЭОС вертикальная. Локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости. Нарушение процес- сов реполяризации передней и боковой области левого желудочка.+15 приседа- ний: ускоренный синусовый ритм с ЧСС 95 в мин.

ЭХОКГ: КДРЛЖ 5,3см, КСРЛЖ 3,3см, ПЖ 1,8см, Ао 3,0см, Ао восх

2,8см, ЛП 3,4см, МЖП 0,8см, ТЗСлж 0,8см, ФВ 68%, ФУ 38%, УО 94мл,

ПП 4,3х4,3см. Размеры ЛЖ на верхней границе возрастной нормы. ЛА: ствол 2,5см, ГД 5,3мм рт ст. В ср/3 полости ЛЖ дополнительная хорда. Несколько повышена трабекулярность ЛЖ. ЛР(++). ТР(+). РДПЖ 21мм рт ст.

ВЭМ: Отрицательная проба. Толерантность к физической нагрузке средняя. Реакция нормотоническая. Восстановительный период замедлен по ЧСС.

Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм со ср. ЧСС 82 в мин (46-180). Редкие наджелудочковые экстрасистолы (1600 за сутки), преходящая полная блокада правой ножки пучка Гисса. Сегмент ST-T без патологических смещений. Гемодинамически значимых пауз не выявлено.

Задание:

1. Оценить результаты дополнительных методов исследования.

2. Выделить наиболее информативный синдром.

3. Объяснить патогенез выявленных синдромов при данном заболевании.

4. Составить план диспансерного наблюдения.

5. Обоснуйте допуск или не допуск к дальнейшим занятиям спортом.

6. Назовите к какому виду спорта в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки относится лыжное двоеборье?

Задача 7

Мальчик И., 16 лет, поступил с жалобами на ощущения «перебоев» в сердце, утомляемость, на колющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, редкие головные боли.

Из анамнеза известно: ВПС выявлен в 14 лет на мед осмотре в физкультурном диспансере. Профессионально занимается хоккеем с шайбой 14 лет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 176 см, вес 62 кг. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски и влажности. Удовлетворительного питания. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Сердце - ритм неправильный, выслушиваются экстрасистолы 10-12 в минуту в положении лежа, в положении стоя – экстрасистол нет, короткий систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болей нет. Печень не увеличена. Стул, диурез не нарушены.

ОАК: Эритроциты 4,63х10¹²/л, лейкоциты 5,4х109/л, гемоглобин 148г/л,

тромбоциты 175х109/л, СОЭ 5мм/ч.

ОАМ: светло-желтая, белок отрицательный, прозрачная, нейтральная, ураты+.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 59 в мин, желудочковые экстрасистолы. +20

прис: синусовая тахикардия с ЧСС 104 в мин, экстрасистол нет.

ЭХОКГ: КДРЛЖ 5,1см, КСРЛЖ 2,9см, ПЖ 2,0см, АО 3,1см, АО восх

2,7см, ЛП 3,4см, МЖП 1,0см, ТЗСлж 0,9см, ФВ 69%, ФУ 39%, УО 80мл, ПП

4,3х3,7см. Несколько увеличена полость ЛЖ. Аортальный клапан – раскрытие как двустворчатый, смыкание ассиметричное, ГД 11мм рт ст. Митральный клапан – пролабирование передней створки в полость ЛП на 0,32см. Легочная артерия – диаметр ствола 2,2см. Клапан ЛА – ГД 7мм рт ст. МР(+). ТР(+). АР(+). СДПЖ 26мм рт ст.

Монитор ЭКГ: синусовый ритм со ср ЧСС 67 в мин (38-146). Эктопическая активность представлена редкими одиночными мономорфными желудочковыми экстрасистолами (около 1700 за сутки), нечастыми одиночными наджелудочковыми экстрасистолами (аберрантными). Отмечались эпизоды синусовой аритмии, эпизоды миграции водителя ритма, эпизоды неполной АВ- диссоциации. В активное время суток отмечались эпизоды синусовой тахикар- дии с ЧСС до 146 в мин. Сегмент ST без значительной динамики за весь период регистрации.

ВЭМ: в покое частая правожелудочковая экстрасистолия. Нагрузочная ЭКГ – урежение экстрасистол на 1-2 ступени, до полного исчезновения на 3ступени нагрузки и в первые 5 минут восстановления. Гемодинамическая ре- акция гипертоническая.

Рентген ОГК: корни структурные, легочный рисунок не изменен. Тень сердца в поперечнике не расширена, КТИ 42%.

КИГ: состояние перенапряжения регуляторных систем.

РЭГ: ангиодистонический тип. Ортостатическая проба положительная. Признаки венозной дисфункции.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Выделите наиболее информативный синдром.

3. Объясните патогенез выявленных синдромов при данном заболевании.

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Обоснуйте допуск или не допуск к дальнейшим занятиям спортом.

6. Назовите к какому виду спорта в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки относится хоккей?

Задача 8

Девочка А. 12лет с жалобами на приступы тонических судорог, с потерей сознания от 30 сек. до нескольких минут, замедление речи, заторможенность, ухудшение зрения.

Анамнез: ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне нефропатии, роды в срок, масса при рождении 2600. Впервые в возрасте трех лет у ребенка появились судороги по типу «руки акушера». Следующий приступ через 4 месяца - тонические судороги без потери сознания по типу «руки акушера», «конской стопы». Первый приступ судорог с потерей сознания отмечен в возрасте 10 лет, через несколько месяцев приступы участились до 1 раза в неделю и провоцировались эмоциональными нагрузками.

Микросоматический соматотип, физическое развитие дисгармоничное. Половое развитие: Ма2 Ax0 P0 Me 0. В нервно психическом развитии не отстает. ЧД 20 в 1 мин. Дыхание в легких везикулярное, проводится по всем полям. ЧСС 72 в 1 мин., АД Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны сердца ритмичные, систолический шум по левому краю грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание не нарушены.

ЭКГ при поступлении: Синдром удлиненного интервала QT.

КТ головного мозга: выявлены множественные кальцификаты в полушариях большого мозга, мозжечка.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное. Кожные покровы нормальной влажности, бледные, справа по краю реберной дуги участок гиперпигментации. На коже волосистой части головы участок алопеции в теменной области диаметром 2,5*3 см. Измененные ногти пальцев рук с трех лет (онихомикоз). Зрение снижено (эпителиально–эндотелиальная дистрофия роговицы). Щитовидная железа не увеличена. Снижение чувствительности по типу «перчаток и носков». Симптом Труссо отрицательный. Симптом Хвостека положительный

Проведено обследование:

ОАК: Лейкоциты 9,4*109/л, Эритроциты 4.71*10¹²/л, Гемоглобин 130 г/л, СОЭ 22 мм/ч

ОАМ: цвет соломенно-желтый, удельный вес 1013, реакция нейтральная., белок следы, эпителий плоский. 1-2 в п/зр, лейкоциты. 10-19 в п/зр.

Б/х анализ крови: глюкоза. 4,9 ммоль/л, билирубин общий. 10,6 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, калий 4,16 ммоль/л, натрий 139,7 ммоль/л, кальций 0,59 ммоль/л, фосфор 2,9 ммоль/л, СРБ отр., серомукоиды 0,175 ед, тимоловая проба 1,5 ед, общий белок 83 г/л, альбумины 46 г/л, глобулины 37 г/л, креати- нин 62 мкмоль/л, мочевина 5,2 мкмоль/л, АСТ 8,4

Рентгенография органов грудной клетки: границы сердца не расширены, КТИ 45%, инд. Мура 23%, инд. Рабкина 33%.

ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 73 в мин. ЭОС не отклонена. Замедление электрической систолы на 0,10 сек. QT 0.44 сек.

ЭХО – КГ: ФВ 0,76.В верхней трети левого желудочка лоцируется дополнитнльная хорда.

Окулист: Vis 1.0/1.0 ОИ дистрофия роговицы эпителиальноэндотелиальная. Кератоконъюнктивит.

Невролог: Энцефалопатия сочетанного генеза (перинатального, на фоне соматической патологии) с синкопальными состояниями, тоническими судорогами. Полинейропатия на фоне эндокринной патологии.

Учитывая наличие судорог, приступов карпопедального спазма, гипокальциемию, гиперфосфатемию, изменений на волосистой части головы, ногтей рук и ног, после консультации детского эндокринолога девочка для дальнейшего лечения переведена в эндокринологическое отделение

Задание:

1. Дайте заключение по данным обследования.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Выделите наиболее информативный синдром.

4. Объясните патогенез выявленных синдромов при данном заболевании.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.