Оцените по пятибальной системе свое сотояние?

Возраст _____

Пол М Ж

1) Оцените по пятибальной системе свое сотояние?

Физическое 1 2 3 4 5

Духовное 1 2 3 4 5

Психическое 1 2 3 4 5

2)Занимаетесь ли вы физической культурой?

Да

Вы занимаетесь:

а)Утренняя Гимнастика б)Фитнесс в)Спорт г)Другое

Нет

Что вас сдерживает?

а)Недостаток времени б)Лень в)Не с кем г)Недостаточно средств

3)Соблюдаете ли вы основные режимные моменты?

1)Да 2)Нет 3)Не всегда

4)Ваша основная рабочая деятельность связана с:

а)Низким уровнем активности б)Средним уровнем активности

в)Высоким уровнем активностей г)Умственной активностью

5)Как часто вас сопровождает стресс?

а)Постоянно б)Периодически в)Иногда г)Никогда

6)Имеете ли вы вредные привычки?

а)Курение б)Алкоголь в)Долгое времяпрепровождение у компьютера г)Не имею

7)Какие проблемы препятствуют повышению здоровья в вашем возрасте?

_____________________________________________________________________________