Тема: «Клинико-эпидемиологический обзор кровяных (трансмиссивных) инфекций. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом»

План занятия:

1. Этиология.

2. Эпидемиология.

3. Патогенез.

4. Клиника.

5. Специфические осложнения.

6. Диагностика ( клинико-эпидемиологическая, лабораторные методы исследования).

7. Сестринский уход.

8. Профилактика.

Геморрагические лихорадки – группа острых вирусных зоонозных болезней с разнообразными механизмами передачи возбудителей, характеризующихся развитием универсального капилляротоксикоза и геморрагического синдрома на фоне острого лихорадочного состояния и протекающих с явлениями общей интоксикации.
В настоящее время у человека описано 13 геморрагических лихорадок, большая часть из которых являются эндемическими для тропических регионов. В России описаны конго-крымская геморрагическая лихорадка, омская геморрагическая лихорадка и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Геморрагические лихорадки – природно-очаговые инфекции. Основными резервуарами возбудителей являются животные – приматы, грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, клещи и др., в организме которых обычно развивается латентная инфекция с длительным пребыванием вирусов, что обеспечивает интенсивное заражение окружающей среды. В отдельных случаях инфекция может приобретать антропонозный характер.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
– острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и своеобразным поражением почек .

Этиология.Возбудители ГЛПС – Вирусы Хантаан и Пуумала – сферические РНК. Вирус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0 -4°С стабилен 12 час.

Эпидемиология. ГЛПС- относится к зоонозам с природной очаговостью.

Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка. На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции могут быть домовые крысы.

У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Возбудитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.

Заражение человека происходит воздушно - пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов.

Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост,солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами.

Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.

Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне-октябре.

Заболевают чаще мужчины в основном наиболее активного возраста (от 16

до 50 лет).

Заболеваемость наблюдается во многих регионах. В последние годы

в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария,Удмуртия, Самарская и Ульяновская области).

Заболеваемость носит в основном спорадический характер, но возможны и групповые вспышки.

Иммунитет после перенесенной болезни довольно стойкий. Повторные заболевания наблюдаются редко.

Патогенез. После внедрения в организм человека через повреждению кожу и слизистые оболочки вирус поступает в кровь. Развивается фаза вирусемии, которая обусловливает начало болезни с развитием общетоксических симптомов.
Вирус повреждает стенки кровеносных капилляров ,повышает сосудистую проницаемость.
В результате повреждения сосудистой стенки развивается плазморея (истечение плазмы, плазмопотеря.), уменьшается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, что приводит к нарушению микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Развивается геморрагический синдром, проявляющегося геморрагической сыпью и кровотечениями.
Наибольшие изменения развиваются в почках. Воздействие вируса на сосуды почек вызывает развитие ОПН.

Клиническая картина. Инкубационный периодпродолжается от 7 до 45 дней.

В течение болезни выделяют следующие периоды:

1.Начальный,

2.Олигурический (период почечных и геморрагических проявлений), 3.Полиурический ,

4. Реконвалесценции.

Начальный период продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40°С, которое иногда сопровождается ознобом.

Появляется сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту, признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается.

При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь.

У некоторых больных начало болезни может быть постепенным, а за 2 -3 дня до болезни могут быть продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей).

Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.

Олигоурический период (со 2-4-го по 8-11-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38-40°С и держится до 4-7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается.

Наиболее типичным проявлением олигурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода).

Отсутствие болей позже 5 -го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС.

У большинства больных через 1 -2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6 -8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пиши или лекарств.

В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута) , далее идет появление петехий, макрогематурия , кишечные кровотечения , кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения.

Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме.

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка больных может

приводить к разрыву почек).

Олигурия развивается со 2-4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче , может быть гематурия, в осадке цилиндры, иногда появляются длинные грубые цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот.

Полиурический период наступает с 9 -13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20-25 дня) наступает период выздоровления.

Осложнения. Инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическую кому, эклампсию, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, сердечную мышцу (клиническая картина инфаркта миокарда), поджелудочную железу, массивные кровотечения.

Диагностика. 1. Выявлении характерных клинических признаков. Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт с объектами внешней среды (уборка на даче).

2. В крови – лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение

СОЭ .

3.Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью ИФА.

Лечение.

Немедикаментозное лечение:

Режим постельный – до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3- 4 недель от начала заболевания.
Диета: Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли, при тяжелых формах и осложнениях - стол № 1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700мл.

Медикаментозное лечение:

Этиотропное лечение: выбор способа введения (внутривенно, per os) определяется тяжестью течения заболевания. Лечение более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания.

1. Рибавирин: первый прием 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней, курс лечения 14 дней.

2. Рибавирин (внутривенная форма) - первоначально вводится 33 мг/кг (максимально 2 г) в разведении в 0,9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня, затем последующие 3 дня 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов, курс лечения 14 дней.

Патогенетическая терапия:
В начальном (лихорадочном) периодеболезни патогенетическая терапия

проводится с целью дезинтоксикации, профилактики и лечения ДВС, ИТШ. Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. Основой лечения является коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ). С этой целью назначаются инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорид, раствор Рингера-Локка, лактасоль и др.)
В олигурический период основными принципами лечения являются: дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией и снижение белкового катаболизма; коррекция водно-электролитного баланса и КЩС; коррекция ДВС-синдрома; симптоматическая терапия; предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, надрыв или разрыв капсулы почек, азотемическая уремия, кровоизлияния в гипофиз и др. органы, бактериальные и др.).

Сестринский уход. Больные ГЛПС подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением требований максимально щадящей транспортировки.

Больные люди мало опасны для окружающих. Однако заражение возможно при попадании крови и мочи больных в царапины и ссадины на коже.

Больной должен соблюдать постельный режим в остром периоде болезни и до начала реконвалесценции.

Требуется строгий учет вводимой жидкости (питье, инфузии) и ее потерь (диурез, рвотные массы, стул) – для выявления ОПН.

Текущая дезинфекция заключается в соблюдении правил личной гигиены, обеззараживании выделений, белья и посуды больного, ежедневная уборка помещения.

Очень важным является предупреждение осложнений. Больного часто переворачивают, не допускают переохлаждения, помещение проветривают, переодически дают дышать кислородом.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей, но не ранее 3—4 нед от начала болезни при средней тяжести и тяжелых формах заболевания. Переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года с ежеквартальным контролем общего анализа мочи, артериального давления, осмотром нефролога, окулиста.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на уничтожение источников инфекции – мышевидных грызунов, а также на прерывание путей ее передачи от грызунов человеку.

Специфическая профилактика не разработана. Она сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями.

В населенных пунктах, рас полагающихся около леса, необходимо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов.

Территорию около жилья следует освобождать от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях, туристических базах и т.п. выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м от палаток.