Глава XVII

Глава XVII

КАЖДАЯ ОПЕРАЦИЯ сопряжена с риском для больного и разница только в степени его. Что к любой, самой незначительной по объему и характеру операции надо относиться со всей серьезностью, не забывая, что в хирургии нет мелочей, нет пустяков, усвоено мною еще «с хирургических пеленок» и закреплено собственным опытом. Это положение старался никогда не нарушать. За свою многолетнюю хирургическую деятельность я, несомненно, ошибался и в объеме операции, и в показаниях к ней, мог недооценить свои силы или силы больного и тем причинить ему непоправимый вред. Но никогда не смотрел на операцию легкомысленно, всегда считал, что это — вещь серьезная и опасная вне зависимости от ее объема.

Среди хирургов существует такой афоризм: «Большая подготовка — малая операция, малая подготовка — большая операция». Это значит, что если ты хорошо подготовился к операции, прочитал нужную литературу, продумал возможные отклонения и осложнения и подготовил для этого необходимый инструментарий, пригласил — на всякий случай — наркотизатора, сделал точно в нужном месте и нужной величины разрез, — ты провел всю операцию так, она прошла совершенно гладко, как «малая операция».

Но вот хирург решает, что операция для него пустяк, готовиться к ней не надо, что он из небольшого разреза моментально «выковырнет» то, что полагается, и быстро кончит операцию, «которую он уже делал много раз»... Но операция оказывается значительно сложнее, а хирург и вся бригада к этому не готовы — над больным нависает смертельная опасность...

У меня перед глазами стоит хирург, с которым мне пришлось не однажды сталкиваться. Он был в молодости высокомерен, но с возрастом его высокомерие стало принимать уродливые формы, накладывало отпечаток на все его поступки, в том числе и на хирургическую деятельность. У больных он не вызывал доверия: надменный вид, закинутая вверх голова, важная походка. Ему пели дифирамбы, — главным образом, те, кто стоял по служебной лестнице ниже его и положение которых от него зависело. Товарищи, равные с ним по хирургическому рангу, относились к нему сдержанно, а подчиненные боялись его мстительной натуры. В нем не было того внутреннего благородства, которое всегда встретишь у людей, сознающих собственное достоинство и уважающих других. Его высокомерие было ничем иным, как внутренней потребностью возвысить себя путем унижения другого. В одном он был искусный мастер: как-то удивительно ловко умел приспосабливаться к обстоятельствам, направляя их на службу своему благополучию.

Основу культуры человека, как известно, составляет вера в человека, в самого себя. В мире науки, и даже в гуманнейшей из научных сфер — медицине, порой встречаешь человека без идеала, не верящего ни в себя, ни в других. Относясь к окружающим людям, к их делам скептически, с иронией, такие люди всегда выступают не как критики, а как критиканы. Личное благополучие для них превыше всего, и ради достижения оного они подчас не брезгуют ничем.

К категории таких людей относится и мой коллега. Но в нашей профессии такие лихачи вынуждены сталкиваться с судьбами людей. Трудно всегда рассчитывать на удачный случай и постоянное везение. Хирургу требуются большие знания, большое искусство.

Вот как однажды случай наказал гордеца. Придя на работу, он увидел в своей приемной человека, перед которым в обычной обстановке заискивал, дружбы с которым добивался.

— Я к вам, — поднялся навстречу доктору пациент.

— Проходите в кабинет, я к вашим услугам. Возраст пациента близился к шестидесяти, но этого не замечалось: столько силы, энергии, боевитости было в его коренастой, подвижной фигуре! Широкий в плечах, с борцовской грудью, он имел излишний вес, но полным не выглядел. Красиво посаженная голова на короткой шее, шапка густых волос с небольшой проседью подчеркивали волевой характер. Высокий лоб, выразительные глаза, решительные жесты — все говорило о недюжинном уме и большой культуре. Началась беседа.

— Уже давно у меня выделяется кровь, — начал больной. — Я не обращал внимания. Думал — геморрой. Много приходится сидеть. Пешком почти не хожу. Все на машине. Мой врач посылает меня к специалисту. Вот и пришел к вам посоветоваться.

— Ну и правильно сделали. Пройдите в соседнюю комнату и разденьтесь. Я вас посмотрю. — Осмотрев пациента, сказал: — Вам надо сделать небольшую операцию.

— Вот это новость! Что же у меня?

— Небольшой полип. Его надо удалить.

— Но я сейчас не могу лечь на операцию. У меня самый ответственный момент в работе. Откладывать дела нельзя.

— А вам и не придется этого делать. Это лишь звучит громко: операция. А на самом деле — пустяки! Мы сейчас же — в амбулаторном порядке.

— Ну, если так...

Из кабинета врача пациент позвонил на работу, сказал, чтобы дело без него не приостанавливалось, — пусть только помощники будут внимательны. И даже домашним решил ничего не говорить, чтобы не волновать «по пустякам» жену и престарелую мать.

Поскольку операция предполагалась амбулаторной, то ни особых исследований, никакой подготовки к ней не проводилось. У пациента заныло в груди: спешка. Все ли будет благополучно?

— А наркоз тут не понадобится? — спросил ассистент.

— Зачем? Убрать полип — всего-то! Сделаем под местной анестезией.

Сделав местную анестезию, хирург, как принято у нас говорить, подошел к полипу. И сразу же увидел, что картина более серьезная, чем он предполагал. Полип оказался не на узкой ножке, которую прошить легко, а на широком основании. Он выглядел, как сосок, в его широкое основание глубоко уходило в подслизистый слой. Стенка полипа сильно кровоточила. И чем больше вытирали кровь, тем больше травмировали его поверхность.

Сомневаться не приходилось: при таком строении полипа прошивать его у основания бесполезно! Операция не принесет больному облегчения, наоборот, — может спровоцировать превращение полипа в рак. Но в то же время убрать его вместе с основанием со стороны кишки будет, по-видимому, очень трудно. Неизвестно, на какую глубину он распространяется — ведь рентгеновского исследования не провели, а пальцем — из-за мягкости стенки — ничего прощупать не удалось.

Хирург забеспокоился. Больной потерял уже порядочно крови: к тому же он заметно выражал беспокойство, постанывал, жаловался на боль — ведь местная анестезия не рассчитана на столь травматичные манипуляции.

— Обеспечьте больному переливание крови и дайте наркоз! — распорядился врач.

— Ответственного наркотизатора в больнице сегодня нет, — подавленно ответил ассистент. — У него грипп. Имеется только практикант...

— Хорошо, зовите его!

А пациент стонал уже громко, в какие-то моменты от нестерпимой боли и потери крови терял сознание. Скоро началось падение давления.

— Перенесите больного в операционную! И поскорее наркоз!

Практикант-наркотизатор стал готовить аппаратуру к наркозу... Бежало дорогое время.

Чтобы как-то выйти из положения, хирург решил ограничиться полумерой: прошить и отсечь сам полип, а основание оставить — с тем, чтобы удалить его уже при другой операции, через новый разрез — сверху. Однако, как только он прошил полип и попытался его перевязать у основания, рыхлая ткань разорвалась, и полип здесь же, у основания, был срезан ниткой, как бритвой. Кровотечение — неудержимое! Попытки захватить кровоточащие места зажимами ничего не давали — ткань угрожающе расползалась.

Хирург растерялся. А тут еще практикант не справляется со своей задачей.

— Когда же, наконец, дадите наркоз?

— Не можем вставить трубку в трахею. Шея у больного толстая, короткая, голова совсем не запрокидывается назад. При таком положении ничего не удается сделать...

— Попробуйте через маску!

— Язык западает и закрывает гортань. Как только начинаем давать масочный наркоз — больной синеет...

Конечно же, врача спросят: почему так произошло? И главное: кто делал операцию?

Из величественного, недоступного для окружающих, каким его все знали, он в считанные минуты превратился в жалкого, подавленного, несчастного... Склонившись над больным, как слепой котенок, тыкался зажимом то в одно, то в другое место раны, не зная, что предпринять...

— Постарайтесь закончить операцию скорее, — робко заметил ассистент. — Трубку ввести никак не удается, а через маску давать наркоз трудно. И у больного совсем слабый пульс...

— Я не могу быстро кончить операцию! Она продлится долго.

Конечно, этот случай исключительный, и вряд ли он еще где-либо повторялся, но мы должны делать все от нас зависящее, чтобы такие случаи никогда не имели места.

Мы ставили перед собой какую-нибудь большую проблему, бились над ней месяцами, годами. А новые проблемы всегда предполагают новые знания. Значит, опять книги, библиотека... И, конечно, разработка новых технических приемов для не изученных пока, таящих много неизвестного операций. Отсюда вновь занятия в анатомическом зале, в экспериментальной лаборатории и, главное, тренировка... Без нее новая сложная операция может пойти с частыми ошибками. А это — дополнительные жертвы, а может быть, и провал новой проблемы. Я много раз убеждался в обязательности тренировок для хирурга. Кроме всего прочего, хирургия — не только наука, но и искусство. А в искусстве, мы знаем, тренировкам придается решающее значение. По существу, без тренировки, без постоянной шлифовки своих способностей не могут рассчитывать на успех певцы и музыканты, актеры и художники, писатели...

Мы поражаемся, как много и упорно работает музыкант, прежде чем его допустят к самостоятельному концерту. Помимо теории музыки, он должен превосходно освоить элементы игры, а освоив, долго и неустанно тренироваться. Ни одному исполнителю не придет в голову, изучив ноты, выступать с концертом, не проиграв вещь десятки раз. Но у хирурга операция — это нечто неизмеримо большее, чем у музыканта. А потому и тренироваться перед ней он обязан не меньше, чем музыкант перед выступлением. Тем более, что в нашем деле, что ни больной — то своя особенность в операции. И необходимо предвидеть любое отклонение от типичного хода ее, подготовиться к борьбе с любым осложнением...

Мой добрый знакомый, народный артист СССР Борис Тимофеевич Штоколов рассказал о том, как он «жестоко» тренируется на протяжении почти двух десятилетий.

— Когда я поступил в консерваторию, — говорил он мне, — за пение имел пятерку. Через три года получал уже тройки. Я понял, что учат меня неверно, что надо работать над собой. Но как?

Он перечитал литературу по технике пения, познакомился со всеми методами и способами обучения и тренировки певцов. Больше всего импонировала ему система развития голоса Карузо. Последний полагал, что для сохранения и постановки голоса следует изменить положение отдельных органов глотки. В частности, нужно осадить корень языка, чтобы тот не стоял на пути звука, и ротовая полость вместе с гортанью составляла бы единую трубу. Штоколов с упрямством одержимого надавливал на корень языка различными предметами, иногда травмируя себе эту область до крови — и пел! Через десять лет такого потрясающего труда он добился того, что смог увидеть в зеркало свой надгортанник, уже не надавливая на корень языка. Еще пять лет тренировки — и увидел свои голосовые связки! Он показал мне их. Действительно: язык уходит куда-то глубоко на дно ротовой полости и голосовые связки хорошо различимы. Невообразимо!

А Борис Тимофеевич, улыбаясь, говорит:

— Еще лет пять мне надо работать над собой. Только после этого могу считать, что тренировка в основном будет закончена — начнется истинное искусство...

Но уже теперь он добился того, что на сцене не думает о технике пения. Его мысли лишь о том, как глубже, сильнее передать чувства своего оперного героя. Его голос послушен ему, как скрипка хорошему музыканту. Когда он поет, — у него нет ни напряжения, пи усталости. Но народный артист, достигший больших высот в вокальном искусстве и доставляющий слушателям истинное наслаждение, считает, что он еще не достиг совершенства и продолжает каждодневные изнурительные тренировки. Я спросил опытного специалиста по ухо-горло-носу:

— Видели ли вы когда-нибудь человека, который бы, открыв рот, показал вам свои голосовые связи — без всяких зеркал?

— Нет, таких людей я не видел, — ответил врач, наблюдавший на своем веку тысячи гортаней.

Пример Бориса Тимофеевича Штоколова мне импонирует, я люблю таких людей, ценю их за упорство, за вечное стремление к высотам, которые может и должен достичь человек.

КОЛЛЕКТИВ НАШЕЙ КЛИНИКИ, занимаясь вопросами легочной, а позже и сердечной хирургии, ни на один день не отвлекался и от большой работы по лечению общехирургических, то есть обычных, не торакальных больных. Особое же место в сложной и напряженной деятельности хирургической клиники — снова возвращаюсь к этому — занимали дежурства по «скорой помощи»... Врачи, и в частности хирурги, хорошо знают, что это за работа! И можно лишь удивляться, что она в здравоохранении никак не выделена, не регламентирована, а считается рядовой, что называется, повседневной... Между тем каждое дежурство по «скорой» — это огромное истощение физических и душевных сил врача. Взгляните па хирурга (а я включаю сюда и акушера-гинеколога) в дни его занятости по «скорой» после суточного или даже двенадцатичасового дежурства. На кого он похож? Его работа не сравнима ни с какой, самой изнурительной, работой!

Прежде всего здесь огромная моральная и юридическая ответственность, а условий для работы в том объеме, который предъявляет хирургу жизнь, у него нет.

В самом деле. Одновременно поступает несколько больных, требующих неотложного хирургического вмешательства. Но ведь каждая операция по «скорой помощи» — это нечто непредвиденное, не предполагаемое заранее, и никогда нельзя сказать, сколько времени она займет. А другие больные — на очереди. И они такие, что промедленье, затяжка грозят серьезными осложнениями...

Утром же администратор, сам ни разу в жизни не испытавший, что значит дежурство хирурга по «скорой помощи», будет по записям в истории болезни проверять, сколько времени прошло от поступления больного в приемный покой до операции, и ровным, бесстрастным голосом давать хирургу наставления. При этом никому, в том числе и этому администратору, нет дела до того, что дежурному врачу не создано элементарных условий для работы. Аптека в это время не работает, а иных лекарств оставляют на дежурство так мало, что не знаешь, как их поделить между больными. Врач не обладает способностями Иисуса Христа, который мог кормить массу людей семью хлебами. Но это еще не самое высшее проявление бюрократизма...

Несколько лет назад чьим-то приказом было запрещено дежурному врачу отделения, в том числе и хирургу, во время дежурства питаться в больнице. Замечу, что питание дежурного врача в больнице — традиция русской медицины. Она была продиктована — если подойти к ней с самых высоких позиций — гуманизмом, ибо направлена для пользы больного, для пользы дела. Все те, кто дежурил но «скорой», знают, что день врача бывает так насыщен, настолько напряжен, что он чаще всего не может выкроить десяти минут, чтобы съесть готовый обед. Где уж там отлучиться в столовую или домой!

И вот этот приказ! Фактически во время дежурства врач обрекается на голодание, так как у него нет ни времени, ни возможности, ни морального права, чтобы покинуть тяжелого больного...

Отменив существующую традицию, забыли о том ущербе, который наносится здоровью врача или здоровью того же больного, которого врачу придется покинуть, чтобы где-то, может, далеко от больницы, отыскать столовую и съесть там тарелку супа. А если дежурит женщина-хирург, как она пойдет вечером искать себе ужин? Кстати, о женщинах-хирургах.

Тот, кому приходилось лежать в больнице, знает, как благотворно влияет на суровую атмосферу больничного уклада присутствие в палатах женщин-врачей. Однако мало кто знает, какую тяжесть несут они на своих хрупких плечах.

Хирургия — и это бесспорно — слишком тяжелый труд для женского организма. Изнурительные операции, не покидающая тревога за судьбу того или иного больного, необходимость все свободное время отдавать клинике, беречь руки, больше того, тренировать их... Легко ли женщине подчинить себя такому ритму? А если подчинит, великой силой воли добьется крупных успехов на хирургическом поприще и получит известность — это чаще всего значит, что принесена в жертву семья. Ведь воспитывать детей — это тоже огромный и, сказал бы, всеобъемлющий труд, который с полным правом можно сравнить с таким же ответственным трудом хирурга. И попробуйте без ущерба для них — обоих — совместить эти два самоотверженных занятия!

Известно, что беременность, роды и кормление ребенка — сложный физиологический процесс, который отражается на психике женщины и приводит к глубоким физиологическим изменениям в ее организме. Природа так заботлива по отношению к потомству, это если у матери не хватает нужного для ребенка питания, получаемого из пищи, она отдает ему все необходимое из своих тканей. Поэтому если женщина во время беременности ведет напряженную умственную работу, если она врач и занимается операциями, дежурит, то есть тратит очень много энергии, которую не в состоянии пополнить достаточно калорийной едой и продолжительным отдыхом, она безвозвратно теряет множество клеток и тканей своего организма, которые, разрушаясь, идут на пополнение организма плода. А это, особенно при разрушении мозговых клеток, предполагает сильное истощение нервной системы.

При поступлении «срочного» больного счет времени идет на минуты. Ведь среди поступивших много таких, которых «с улицы» немедленно отправляют на операционный стол. К примеру, больных с желудочно-кишечным кровотечением.

Ночью звонит мне Антонина Владимировна Афанасьева:

— Федор Григорьевич, поступил студент с тяжелым желудочным кровотечением. Что ни делаем, кровотечение продолжается. Он обескровлен, может погибнуть.

— Сейчас приеду!

В клинике, несмотря на ночное время, больным заняты не меньше десятка врачей. Пока готовились к операции, попытался расспросить больного о его жизни. Но он настолько слаб, что добиться чего-нибудь невозможно. Язву желудка отрицает. На вопрос: пил ли он? — качнул головой: «Нет»...

На операции при ревизии желудка явных указаний на язву не получили. Вскрыли просвет желудка, там язвы нет. Но вся слизистая — розовая. Во всех складках — кровь... Был заподозрен геморрагический гастрит, и больному резецировали желудок. Оперировала Татьяна Оскаровна Корякина, ассистировала Антонина Владимировна. К концу операции захожу в операционную.

— А вы печень смотрели? — спрашиваю.

— Нет, специально не обследовали.

— Посмотрите внимательно.

Широко раскрыли рану, подняли край печени. Ясно видна рубцово измененная ткань. Цирроз печени! Вот в чем причина кровотечения!

После операции кровотечение остановилось. Побеседовав с больным подробнее, мы установили следующее.

Леонид С, оставшись без отца с раннего детства, а без матери, когда ему не исполнилось шестнадцати, был прибран к рукам уличной компанией. Пить начал подростком, и пил много. Как бы продолжалось дальше, неизвестно, не повстречай он Анну Изотовну — учительницу, самую близкую подругу матери, которую в детстве очень любил. Она привела его, опустившегося, перебивающегося случайными заработками, в свой дом. Надо думать, великих усилий стоило ей заставить Леонида отказаться от пагубной страсти... Но это факт: он не только порвал с прошлым, но и нашел в себе силы повторить учебные дисциплины школьного курса, поступил в институт.

Однако впереди, оказывается, поджидала расплата за бездумно проведенные годы... В его печени развились глубокие, необратимые изменения в виде рубцового сдавливания сосудов. В результате этого создался застой крови в брюшной полости...

При циррозах печени, которые могут быть в результате хронического отравления алкоголем или как следствие перенесенного воспаления печени (болезнь Боткина), возникает затруднение в прохождении крови через печеночный барьер: она застаивается в воротной вене и ее ветвях. Давление в этих сосудах, естественно, повышается, возникает гипертония или гипертензия, что получило название портальной гипертензии. Понятно, что скапливающаяся и застаивающаяся в сосудах брюшной полости кровь принуждает их расширяться и часто не равномерно, а в виде узлов, наподобие варикозных узлов на ногах у некоторых людей. Стенки сосуда при этом истончаются, напрягаются, и достаточно небольшой травмы, а иногда это случается и без неё, происходит прорыв вены. Вот оно, кровотечение! И больше всего такому опасному расширению подвержены вены стенки пищевода... А так как давление в этих сосудах поднимается иногда в пять-шесть раз выше нормального, можно представить, какое тут обильное и неудержимое кровотечение!

На пятый день после операции у Леонида вновь возникло обильное кровотечение из вен пищевода. Справиться с ним не могли несколько дней. А когда кое-как остановили, через неделю оно вновь возобновилось. Так в течение месяца повторялось шесть раз и, несмотря на непрерывные переливания крови, привело больного к тяжелому обескровливанию. Количество гемоглобина упало до семнадцати процентов, нарастал асцит. Леонид, видели мы, на краю могилы, а остановить кровотечение никак не удавалось! Места себе не находили... Тщательно взвесив все «за» и «против», пошли на другую операцию: удалили Леониду селезенку. Этим самым, перевязав селезеночную артерию, уменьшили приток крови к пищеводу, снизили, следовательно, давление в венах воротной системы, и кровотечение наконец остановилось...

Трудно поправлялся Леонид после операции, медленно восстанавливались его силы. Больше двух месяцев пролежал он у нас в клинике. Анна Изотовна ухаживала за ним, как за сыном. И когда пришло время выписываться, взяла его опять к себе. В течение двух лет кровотечение у него не повторялось. И мы надеялись, что, может быть, ему повезло, операция предупредила дальнейшие осложнения. Но, к несчастью, чуда не произошло...

С дипломом молодого специалиста Леонид уехал в Карелию, женился там и понемногу начал забывать о своей болезни... Однако вскоре она дала о себе знать с новой силой: началось небывало мощное кровотечение. Леонида привезли в Петрозаводск, и там много дней и ночей врачи не отходили от него, а когда кровотечение приостановили, Доставили его к нам в клинику.

Но чем мы могли ему помочь? Все виды операций, которые в таких случаях применялись хирургами, были уже сделаны: и резекция желудка, и удаление селезенки. На этом наши возможности кончились... А болезнь печени прогрессировала. Через некоторое время после поступления Леонида в клинику, когда мы еще не успели восстановить предыдущую кровопотерю, у него началась новая, и что мы ни применяли, ничего не помогало.

Леонид погиб.

Стояли перед ним, чувствуя себя, как всегда, виноватыми оттого, что не в силах были предупредить печальный исход, и в то же время испытывали гнетущее чувство разочарования и горечи: более чем двухлетний наш труд, затраченный на восстановление здоровья этого, еще совсем молодого человека, оказался бесполезным! Значит, это лишнее подтверждение, что для подобных больных применяемые до сих пор операции малоэффективны, здесь нужен принципиально новый подход к лечению таких заболеваний. Если мы не разработаем и не применим метод новой, радикальной операции, больные будут погибать и дальше. Чтобы помочь этим мученикам, дать им твердую надежду на выздоровление, выход один: отвести застоявшуюся кровь в полую вену, минуя печень, только в этом случае давление крови снизится и кровотечение не повторится.

Эта идея — улучшение оттока крови из вен портальной системы созданием венозного свища между воротной и нижней полой венами — принадлежит русскому хирургу Н. Н. Экку, который высказал ее в 1877 году. Но от идеи до ее воплощения в жизнь дистанция огромного размера. Все попытки самого Экка и других врачей того времени оканчивались печально, больные погибали.

Но в 1913 году Н. А. Богораз опубликовал сообщение об успешных результатах трех операций, предпринятых им по поводу асцита и заключавшихся в анастомозировании верхней брыжеечной (ветвь воротной вены) и нижней полой вены. Лед тронулся! В 1925 году В. В. Крестовский, а в 1931 году Н. Н. Назаров повторили опыт Богораза.

Однако в полном объеме осуществить идею Н. Н. Экка удалось лишь в 1945 году хирургам США Уипплю и Блейкмеру. Им помогли блестящие достижения в области анестезии, которым мы, советские врачи, тогда могли только завидовать... Ведь и время-то для нас какое было: война, послевоенные трудности, не до мирной хирургии!

Но известие о том, что кое-кто в США уже делает подобные операции, подталкивало: если есть успехи у зарубежных коллег, можем сами овладеть техникой таких операций. Причем действительность, как и прежде, диктует: обреченные ждут, торопитесь! Они настойчиво стучатся в двери клиники...

И когда я вплотную занялся изучением этого вопроса, увидел, что вся его сложность именно в технике самой операции, ибо она таит в себе тысячу непредвиденных случайностей, каждая из которых может свести на нет труд хирурга. Вот почему эта операция не получила развития, вот почему так мало хирургов, которые рискуют делать ее...

Ведь прежде всего нужно обнажить два крупных сосуда — воротную и полую вены. Оба диаметром в два-три сантиметра, с тончайшими стенками. Они все в спайках, и даже при осторожном прикосновении кровоточат. А их следует приблизить друг к другу и сшить так, чтобы между ними образовалось отверстие. Но стенки вен, как уже отметил, очень тонкие: чуть натянул — рвутся. А если как следует не натянуть, они не прижмутся надежно друг к другу, и кровь между ними будет протекать наружу... И здесь, в труднодоступной хирургу области, при постоянной опасности, что вот-вот начнется кровотечение, предстоит наложить особой сложности сосудистый шов. И наложить не только точно, но по существу в считанные минуты!

И я при своем профессорском звании, когда умелость моих рук уже признана в хирургическом мире, решаю вернуться к старому — к методичным тренировкам, чтобы до тонкости отработать наложение сосудистого соустья на сходных тканях. Снова, как десять лет назад, беру домой весь набор инструментов, игл и ниток и, уединившись в кабинете, создавая заведомо затрудненные ситуации, имитируя обстановку операции, терпеливо накладываю анастомозы, используя для этого тонкие резиновые перчатки. Каждый вечер, проверяя, сколько это отнимает времени, отмечая каждую ошибку, каждую свою неточность и исправляя ее тут же, накладываю один анастомоз за другим. Это для меня правило: чтобы не ошибиться на операции, в эксперименте техника должна быть отработана в совершенстве, ибо во время операции работает напряженно мозг, а руки лишь исполняют его волю. Поток информации идет от мозга с невероятной быстротой; и руки должны успевать отвечать на распоряжения мозга. Их можно натренировать до такой степени, что у них не будет ни одного лишнего движения, и они, механически выполняя приказы мозга, станут даже сами экономить время на эти движения. Такое достигается многолетней тренировкой. Не работой, а тренировкой — дома и всюду, где есть хоть малейшая возможность!

И так продолжалось долгое время. Поужинав, я обычно говорил домашним: «Ну я пойду пошью немного!» И однажды жившая у нас родственница, услышав, что я опять удаляюсь в кабинет шить, сказала мне с некоторой обидой в голосе:

— Что вы, Федор Григорьевич, каждый вечер что-то шьете и шьете... Неужели на работе не устали? Ученый, а чем занимаетесь! Я ведь неплохая портниха, и вкус у меня, говорят, есть, давайте сошью что нужно...

— Спасибо, — как можно вежливее ответил я. — Но, знаете, я как-то привык сам...

И настойчиво продолжал добиваться быстрого и безошибочного выполнения всей этой процедуры. Десять, двадцать, пятьдесят, сто анастомозов... Они уже получаются хорошо. Но все же нет-нет да и возникнет какая-то заминка! То нитка запуталась, то стенки «сосуда» не очень тесно соприкоснулись, то края сосуда оказались не совсем точно вывернуты, не так, как это полагается, то зажим расслабился, то нитка порвалась, то край стенки надорвался... А ведь за каждой такой неточностью при настоящей операции таится катастрофа! Там достаточно малейшего отклонения, чтобы началось кровотечение, с которым можно не справиться. Только представьте себе, что сшивается стенка сосуда, которая рассчитана на давление в 100 миллиметров водного столба, а в нем давление 500 в даже 600 миллиметров! Она напряжена, раздута, истончена... Неправильно сделанный укол тонкой иглой может привести к полному надрыву стенки, и из сосуда начнется кровотечение под давлением, в пять-шесть раз превышающим обычное... Вот почему я не переставал ежедневно, по нескольку часов в день, совершенствовать технику предстоящей операции...

Двести анастомозов... Как будто все уже идет гладко. Но рано ликовать. Десять анастомозов подряд прошли после этого без запинки, а на одиннадцатом нитка запуталась... Выходит, не заслужил отдыха, надо продолжать... Триста анастомозов! Теперь уже идет отработка на скорость. Надо выполнить всю манипуляцию не только точно, но и стремительно. Новые, затраченные на это вечера, и новые рекорды!

А в то время как я тренировался, готовясь к операции, которую в нашей стране никто до этого не проводил в таком виде и которая одна только может избавить больного от кровотечения, в клинике уже шла отчаянная борьба за жизнь такого же, как и Леонид С, поклонника зеленого змия...

Это был больной Ш., тоже начавший пить с юношеской поры и не бросавший своей привычки до тридцати семи лет, пока не раздался грозный звонок — началось кровотечение.

Состояние, в котором находился Ш., было критическим. Гемоглобин спустился до самых низких показателей. Больному кровь переливалась и капельно, и струйно, а улучшения не наступало. И лишь после прямого переливания, повторенного несколько раз, кровотечение остановилось... Медленно приходило выздоровление. Но главное, надолго ли? До очередного обострения?.. И как только анализ крови показал приближение к норме, мы провели самое тщательное обследование, чтобы установить диагноз, уточнить: что же вызвало кровотечение?

При рентгеновском просвечивании, когда больному был дан глоток бария, диагноз уже не вызывал сомнений: крупные, варикозно расширенные вены пищевода свидетельствовали о застое в системе воротной вены. Портальная гипертензия!

Однако чтобы решить вопрос об операции, одного этого диагноза недостаточно. Необходимо еще знать, в каком месте препятствие: в самой печени или в одном из крупных сосудов воротной системы? Без того на операцию не возьмешь. А чтобы уточнить это, надо ввести контрастное вещество прямо в сосуды брюшной полости! Но как?! Вскрывать брюшную полость?! Лишь в отдельных, самых крайних случаях хирург вынужден идти на такое. Если бы обойтись без ножа! И долго ломали голову — как. Наконец, сошлись во мнениях: вводить в селезенку — это все равно, что в вену воротной системы! Остается лишь освоить методику пункции селезенки и введения туда контрастного вещества. Всего лишь!.. А ушли на это недели.

В итоге же, на овладение всеми приемами исследования, на обработку техники операции, на эксперименты и на тренировку, понадобилось целых восемь месяцев!

После всех уточнений диагноз больного III. был такой: Цирроз печени алкогольного происхождения. Застой крови в системе воротной вены.

За эти восемь месяцев кровотечения у больного повторялись четыре раза, причем с такой силой, что для восстановления переливали ему кровь сорок семь раз, влив в него в общей сложности двадцать два литра!

После последнего кровотечения прошли два месяца. Был июнь. Ш. чувствовал себя хорошо. Мы решили выписать его на все лето, сознавая, что еще не готовы к операции. Но когда заговорили о выписке, он вдруг взмолился:

— Очень прошу, Федор Григорьевич, оставьте меня тут. Тошно иногда от палатных стен, но покидать их страшно. Если выпишете, умру. Я уже снова угадываю в себе прежние ощущения, те же, что возникали каждый раз перед кровотечением. Не откладывайте, Федор Григорьевич, операцию. Погибну же без нее!

К этому времени я в деталях отработал весь ход операции в анатомическом зале. Потренировались на собаках. У себя дома я наложил анастомозов на перчатках более четырехсот раз... Но все казалось мало, еще мало! Планировал поработать над техникой операции все летние месяцы... Но больной в предчувствии очередного приступа. И он, конечно, прав: или надо ему делать операцию теперь, или она уже ему никогда больше не понадобится...

Собрали еще раз консилиум, чтобы обсудить ситуацию.

Антонина Владимировна Афанасьева, знающая хорошо, какие последствия может иметь такая операция, настаивала на том, чтобы отложить ее до осени:

— Время сейчас не подходящее! Скоро все врачи разъедутся в отпуска... Останется одна молодежь. И сейчас уже дежурить некому, не знаешь, кого ответственным назначить... А тут возле Ш. нужно будет целую бригаду дни и ночи держать!

— Медлить с операцией нельзя, нового приступа он не выдержит, — горячо возражала Татьяна Оскаровна Корякина. Она по моему поручению специально занималась такими больными, много экспериментировала. Взявшись за изучение этого раздела хирургии, впоследствии добилась завидного мастерства в проведении подобных операций. Вначале делала их под моим руководством, позднее стала успешно оперировать самостоятельно...

Высказались и другие. Мнения были самые противоречивые. Ждали, что скажу я.

— У больного признаки приближающегося кровотечения, выхода у нас нет. С завтрашнего дня готовим к операции!

Но сам я даже не мог представить, что ожидает нас впереди...

Отдельные сообщения по этому вопросу в американских журналах не давали никакого представления о методике. А об опасностях и возможных осложнениях во время такой операции почти ничего не говорилось. Однако между строк проскальзывало, что их немало. Да и не зря наши хирурги не берутся за эту операцию! Ведь среди них немало таких, которые обладают выдающимися техническими данными, работают в отлично оборудованных клиниках. Видимо, в операции заключены еще почти непреодолимые трудности... Но их по-настоящему нельзя понять, не столкнувшись с ними вплотную, в процессе операции. Что-то можно предвидеть, что-то до поры до времени скрыто...

Ясно, что трудности начинаются в самом начале операции. Воротная и полая вены расположены приблизительно по средней линии живота, в самом верхнем отделе его, под печенью. Со стороны брюшной стенки к ним не подойдешь... Тоже требуется подумать!

И в назначенный день и час, внутренне волнуясь, я вошел в операционную, где решалась судьба Ш.

Чтобы обеспечить себе доступ к воротной и полой венам, вскрыл плевральную полость по десятому межреберью. Затем пересек диафрагму и подошел к печени, которую, насколько можно было, поднял вверх, и только тогда достиг пучка сосудов, в которых, тесно примыкая, спаянные друг с другом, расположились воротная вена, общий желчный проток и печеночная артерия. Тут — не ошибись! Случайное ранение печеночной артерии неизбежно приведет к омертвению печени и, как правило, к гибели больного. Повреждение желчного протока вызовет истечение желчи, а это — желчный перитонит и, как правило, тоже смерть. Воротная вена, напряженная до предела, лежит где-то под ними... Не повредив ни ее, ни соседей, надо освободить эту вену и от них и ото всех спаек да еще подтянуть к себе — для длительной опасной манипуляции на ней!

Однако приблизиться к воротной вене — задача не из легких. Брюшная полость вся в спайках. Припаян сальник, закрывающий подход к печени. Припаяна сама печень к диафрагме и к передней брюшной стенке. Вокруг — целая сеть мелких спаек. Все они пронизаны сосудами, под большим давлением наполненными кровью... Если только порвется даже самый маленький сосуд, начнется сильное кровотечение. А попробуй их не поранить, когда они окружают все как паутиной, нет из-за них никакого доступа к месту

⇐ Предыдущая 26 27 28 29 303132 33 34 35 Следующая ⇒