Классификация

Бронхиальная астма.

Определение

БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки иммунной системы.

В основе воспаления лежит гиперреактивность слизистых дыхательных путей, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышке, заложенности в груди и кашлю.

Причиной данных симптомов служит обратимая или частично обратимая бронхиальная обструкция, вызванная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой и выделением в просвет бронхов вязкой мокроты.

Эпидемиология

Распространенность БА составляет

5-10% в общей популяции

- аллергическая 50-70% (у детей 90-95%)

- эндогенная и смешанная 30-50%

Проблема БА:

быстрый рост заболеваемости

трудности своевременной диагностики

дорогостоящее лечение

низкий уровень обучения пациентов

низкий уровень приверженности пациентов к базисной терапии

необходимость участия нескольких специалистов в ведении пациентов

проблема инвалидность.

Классификация астмы по МКБ-10:

J45. Астма

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.0.1 Аллергический бронхит

J45.0.2 Аллергический ринит с астмой

J45.0.3 Атопическая астма

J45.0.4 Экзогенная аллергическая астма

J45.0.1 Сенная лихорадка с астмой

J45.1 Неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма неуточненнаяJ46. Астматический статус (status asthmaticus)

Клиническая классификация

по этиологии

по степени тяжести (и/или уровню контроля)

стадии заболевания (фаза течения)

отсутствию или наличию осложнений

Классификация астмы этиологии

атопическая

эндогенная

смешанная

профессиональная

аспириновая

Классификация астмы по степени тяжести:

(до начала лечения)

интермиттирующая (симптомы реже 1 раза в неделю, обострения кратковременные, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1 < 20%);

легкая перстистирующая (симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1 ≤ 30%);

персистирующая средней тяжести (симптомы ежедневно, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы > 1 раза в неделю, ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия, ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%);

тяжелая персистирующая (симптомы ежедневно, частые обострения, частые ночные симптомы БА, ограничение физической активности, ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%).

Классификация астмы по уровню контроля:

контролируемая бронхиальная астма (дневные симптомы и потребность в препаратах неотложной помощи отсутствуют или ≤ 2 эпизодов в неделю, ограничение активности и ночные симптомы, а также обострения отсутствуют; функция легких нормальная);

частично контролируемая бронхиальная астма (наблюдается любое из следующих проявлений: дневные симптомы и потребность в препаратах неотложной помощи > 2 эпизодов в течение любой недели; ограничение активности и ночные симптомы в течение любой недели; функция легких (ПСВ или ОФВ1) < 80% от должного или наилучшего показателя для данного пациента, если такой показатель известен; один или более раз в год возникают обострения, каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности);

неконтролируемая бронхиальная астма (наличие трех или более признаков частично контролируемой астмы в течение любой недели; одно обострение в течение любой недели).

Классификация астмы по фазам течения:

обострение (легкой, средней, тяжелой степени)

нестабильная (неполная) ремиссия

ремиссия

стойкая ремиссия

Тяжесть обострения БА:

легкое: одышка при нагрузке, сухие хрипы, ЧД 18-22, пульс до 100, ПСВ 80-90, сатурация 95-97%

средн. тяжести: одышка при разговоре, сухие хрипы, ЧД 25-30, пульс100-120, ПСВ 60-80, сатурация 91-95%

тяжелое: одышка в покое, сухие хрипы, ЧД больше 30, пульс больше 120, ПСВ меньше 60, сатурация меньше 90

крайне тяжелое: заторможенность, сопор, «немое легкое», брадикардия, сатурация меньше 70

Осложнения БА

легочные (пневмоторакс, ателектаз, легочная (дыхательная) недостаточность, легочная гипертензия)

внелегочные (легочное сердце, сердечная недостаточность, стероидозависимость, вторичная надпочечниковая недостаточность)

Диагностика бронхиальной астмы

Оценка функции легких

(с возраста старше 5 лет).

спирометрия (наличие и выраженность бронхиальной обструкции)

спирометрия с бронхолитиком (обратимость бронхиальной обструкции – прирост ОФВ1 12 и более %, скрытый бронхоспазм)

пикфлоуметрия (выраженность, обратимость и вариабельность бронхиальной обструкции)

провокационные пробы с гистамином, метахолином и физической нагрузкой (гиперреактивность)

Оценка аллергологического статуса

кожные пробы с атопическими аллегенами

определения специфических IgE в сыворотке крови

провокационные пробы для диагностики профессиональной БА (применение ограничено)

- Рентгенологическое исследование при БА

острая и хроническая эмфизема

легочное сердце

легочные осложнения БА

- РЛА и УЗИ сердца (признаки легочной гипертензии и легочного сердца)

ЭКГ (признаки легочного сердца)

Пульсоксиметрия

Тесты контроля астмы:

АСТ- тест

ASQ-5 – тест

ЛЕЧЕНИЕ
бронхиальной астмы

ЦЕЛЬ: улучшение качества жизни

Задачи лечения БА:

достижение и поддержание контроля над симптомами

поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки

поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне

предупреждение обострений БА

предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов

предупреждение развития осложнений и смертей от БА

Немедикаментозное лечение БА:

Элиминация сенсибилизирующих агентов (гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета, рациональное трудоустройство)

Физиотерапия

Дыхательная гимнастика

Медикаментозное лечение БА

1. Препараты для облегчения симптомов (неотложной помощи)

бронхолитики короткого и длительного действия

аминофиллин

2. Базисные препараты

ингаляционные и системные глюкокортикостероиды

антилейкотриеновые препараты

кромоны

Β2 - агонисты длительного действия в комбинации с ингаляционными ГКС

теофиллины замедленного высвобождения

антитела к IgE

Основные препараты для базисного лечения

ИКС:

бекламетазон (Кленил ДАИ 50, 250, Кленил джет ДАИ 250, Беклазон ЭКО ДАИ 100,200)

флутиказон (Фликсотид ДАИ 50,125,250)

будесонид (Пульмикорт ДПИ турбухалер 100, 200)

мометазон (Асманекс твистхейлер 200, 400)

циклесонид (Альвеско ДАИ 40, 80, 60)

Комбинированные ИКС:

будесонид/формотерол (Симбикорт ДПИ турбухалер 80/4,5; 160/4,5; 320/9, Форадил Комби ПИ аэролейзер 200,400/12)

флутиказон/сальметерол (Серетид ДАИ 25/50; 25/125; 25/250, Серетид мульпидиск 50/100; 50/250; 50/500 Тевакомб ДАИ 25/50; 25/125; 25/250)

бекламетазон/формотерол (Фостер ДАИ 100/6)

мометазон/формотерол (Зенхейл 50/5,100/5,200/5)

Пролонгированные В2-агонисты

формотерол:

Оксис ДПИ турбухалер 4,5; 12 мкг

Форадил ПИ аэролейзер12 мкг

Атимос ДАИ 12 мкг 100,120 доз

ИКС для небулайзерной терапии

будесонид 250 и 500 мкг (Пульмикорт, Буденит Стери-Неб)

бекламетазон 800 мкг/2 мл (Кленил УДВ)

АСИТ

снижает чувствительность к атопическим аллергенам

препятствует расширению спектра сенсибилизации

эффективна в любом возрасте

Подход к лечению БА
Цель: достижение контроля

Ступенчатая терапия БА

Эквивалентные суточные дозы (мкг) ИКС:

Режимы лечения ИКС

Стартовая терапия фиксированными дозами

Режим гибкого дозирования

Смарт-терапия

ЗАПОМНИТЬ!

Не назначать пролонгированные В2-агонисты в качестве монотерапии

Не назначать при легкой персистирующей астме комбинированные препараты в режиме стартовой терапии

Небулайзерная терапия

Сопутствующие состояния и ассоциированные заболевания с БА:

Возраст

Пол

ОРВИ, обострение хронических очагов инфекций

ГЭРБ

Заболевания сердца и сосудов

Ожирение

Климакс

Хирургическое лечение

Беременность

Причины недостаточного контроля

Неправильный диагноз

Наличие сопутствующих заболеваний

Неправильный подбор терапии

Индивидуальный неадекватный ответ на лечение

Неправильная техника ингаляции

Курение

Ринит

Проблема комплаентности

Критерии инвалидности БА

Инвалидность III группы устанавливают больным с БА легкого и средней тяжести течения, в том числе гормонозависимой, ДН I и I – II степени с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I степени, работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся в рациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности).

Инвалидность II группы устанавливают больным с БА средней тяжести и тяжелого течения со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения (ДН II – III степени и СН IIА стадии), а также нарушениями функция эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), обусловленных стероидной терапией, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению II степени. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, в частности на дому, с учетом профессиональных навыков.

Инвалидность I группы устанавливают только при тяжелом прогредиентном течении БА, рефрактерности к лечению, развитии ДН III степени, СН IIБ-III стадии, других необратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, трудовой деятельности III степени.

Обучение пациентов

Обучение пациентов самоконтролю за течением заболевания, навыкам пользования ингаляторами и пикфлоуметром

Аллергошкола

Астмашкола

Примеры формулировки диагноза:

Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелое течение, обострение тяжелой степени.

Осл.: Эмфизема легких. Диффузный пневмофиброз. ДН III ст. Вторичная легочная гипертензия. ХЛС II стадии, III ФК. Н IIА. Стероидозависимость.

Соп.: Хронический слизисто-гнойный бронхит, обострение.

Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение средней тяжести, обострение. Бытовая и пыльцевая аллергия.

Осл.: Эмфизема легких. Диффузный пневмофиброз. ДН 2 ст.

Соп.: Хронический слизисто-гнойный бронхит,обострение. Аллергический ринит, сезонный и круглогодичный, средней тяжести, субремиссия.

Бронхиальная астма, атопическая, легкое интермиттирующее течение, фаза стойкой ремиссии. Бытовая и эпидермальная аллергия. ДН0 ст.

Соп.: Аллергический ринит, средней тяжести, ремиссия.

Бронхиальная астма, атопическая, контролируемая. Аллергия к клещу домашней пыли. ДН 0 ст.

Соп.: Персистирующий аллергический ринит, средней тяжести, субремиссия.

Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, контролируемая. Бытовая и эпидермальная аллергия.

ДН 0 ст.

Соп.: Персистирующий аллергический ринит, легкое течение, ремиссия.

Бронхиальная астма, смешанная (атопическая, аспириновая), контролируемая умеренными дозами ИКС, Бытовая и пыльцевая аллергия.

Осл.: Эмфизема легких. ДН I ст.

Соп.: Персистирующий аллергический ринит, средней тяжести, субремиссия.

Бронхиальная астма, аспириновая, средней тяжести, ремиссия.

ДН 0 ст.

Соп.: Хронический полипозный риносинусит, тяжелое течение, субремиссия.

ХОБЛ.

• ХОБЛ –хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся частично обратимым ограничением воздушного потока, которое носит неуклонно прогрессирующий характер.

• Эпидемиология

• В общей популяции: 6% мужчин и 3% женщин.

• В возрасте старше 55 лет 10% населения.

• Диагносцируется на ранних стадиях в 25% случаев.

Диагностические критерии ХОБЛ:

• клинические (кашель, выделение мокроты, одышка)

• анамнестические (наличие факторов риска)

• функциональные (постбронходилатационный ОФВ1 менее 80% от должного в сочетании с отношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%)

Термин «ХОБЛ» в настоящее время включает:

• хронический обструктивный бронхит

• эмфизему лёгких (вторичную, как следствие обструкции)

• пневмосклероз

• легочную гипертензию

• хроническое легочное сердце

Проблема ХОБЛ:

• неуклонный рост заболеваемости

• обращение за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания

• дорогостоящее лечение

• высокая инвалидизация и смертность

• Классификация по МКБ 10:

• J44 Хроническая обструктивная легочная болезнь

• J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей

• J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная

• J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь

• J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

• Классификация факторов риска при ХОБЛ

• Патофизиологические изменения при ХОБЛ

легочные:

• гиперсекреция слизи

• дисфункция ресничек

• бронхиальная обструкция

• гиперинфляция легких

• деструкция паренхимы (фиброз) и эмфизема легких

• расстройства газообмена

• легочная гипертензия

внелегочные:

• легочное сердце, сердечная недостаточность

• полицитемия

• остеопороз

• атрофия скелетных мышц

• гипотрофия

Необратимый компонент бронхиальной обструкции:

• эмфизема

• гиперплазия эпителия

• гипертрофия гладкомышечных клеток

• перибронхиальный фиброз

• Клинические варианты ХОБЛ

Осложнения ХОБЛ:

• дыхательная недостаточность

• вторичная полицитемия

• хроническое легочное сердце

• застойная сердечная недостаточность

• пневмония;

• спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Классификация

Стадия I. Лёгкая

• ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

• ОФВ1 более 80 % от должного

• Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

Стадия II. Средняя

• ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

• ОФВ1 50-80 % от должного

• Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

Стадия III. Тяжёлая

• ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

• ОФВ1 30-50 % от должного

• Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

Стадия IV. Крайне-тяжёлая

• ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

• ОФВ1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

• Диагностика ХОБЛ

• Параклинические исследования

• Спирометрия с бронхолитиком

• Пикфлоуметрия

• Пульсоксиметрия

• Рентгенография легких

• ЭКГ

• УЗИ сердца

• Общий анализ крови

• Биохимический анализ крови

• Газовый состав крови

• Общий анализ мокроты

• Бактериологическое исследование мокроты

• Цели лечения ХОБЛ:

• предупреждение усугубления течения болезни,

• облегчение симптомов,

• улучшение переносимости физической нагрузки,

• предупреждение и терапия осложнений,

• предупреждение и терапия обострений,

• снижение смертности.

• Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ:

• Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни.

• Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.

• Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.

• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ.

• Теофиллиныприменяются в качестве вспомогательных ср-в, с осторорожностью применяюстя при сердечной недостаточности

• Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β2-адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов.

• Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.

• На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.

• Антибиотикотерапия применяется в период обострения ХОБЛ в подавляющем большинстве случаев.

• Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ (продолжение):

• Муколитическические ср-ва:амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, ингаляции солевых р-ров – обязательные с-ва симптоматической терапии

• Иммуномодуляторы:лизаты бактерий (бронхо-ваксом, рибомунил, бронхоиунал, ИРС-19); природные, синтетические и полусинтетические иммуномодуляторы (иммунал, ликопид, полиоксидоний); интерфероны – их применение вполне целесообразно на основании доказанной эффективности и безопасности

• Другие симптоматические ср-ва: антиоксиданты, антиагреганты, антикоагулянты, мочегонные ср- ва и др. назначаются по показаниям

• Дительное назначение кислорода(более 15 ч в сутки) больным с тяжелой дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.

• Даксас (рофлумиласт таб. 0,5 мг х1 р в день) – противовоспалительный препарат, в настоящее время не нашел пока широкого применения.

• Ингаляционная терапия ХОБЛ (D.Tashkin, CHEST, 2004)

• Антибактериальные средства, используемые для лечения обострений ХОБЛ.

• Оксигенотерапия

Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ1< 30% от должного или менее 1,5 л):

• РаО2 менее 55% от должного, SaО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии;

• РаО2 — 55–60% от должного, SaО2 — 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%).

• Примеры формулировки диагноза:

Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение, обострение.

ДН II ст. Хроническое легочное сердце III стадии, Н II А, ФК III. Полицитемия.

Хроническая обструктивная болезнь легких II степени, ремиссия. ДН II ст. ХСЛ I стадии, Н I.ФК 2.