ЛЕКЦИЯ. Стадия ишемии

ЛЕКЦИЯ

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Семиотика заболеваний периферических сосудов нижних конечностей представляет собой совокупность симптомов, основных жалоб пациентов, данных осмотра и физикального обследования, позволяющих поставить точный хирургический диагноз конкретному больному.

Без постановки точного диагноза невозможно назначить правильное лечение, что является конечной целью обращения пациента к врачу. Несомненно, для правильного диагноза необходимо сопоставлять данные, полученные при первичном осмотре, сборе анамнеза и физикального обследования, с данными инструментального обследования (и это особенно важно для больных сосудистого профиля), но это не входит в курс данной лекции.

По Ю. Хегглину обследование хирургических больных можно представить схемой (слайд 1).

Слайд 1. Схема обследования хирургического больного.

Хирургический больной

Целенаправленный диагноз

Местный статус Общий анамнез

Физиальное обследование Обще состояние

вторично вовлеченных органов,

проведение проб, выявление симптомов

Уточняющие инструментальные исследования

Диагноз Консервативное лечение Операбельность

Показания к операции

Операция

Из этой схемы, в рамках нашей темы, мы рассмотрим только ту часть, которая выделена в рамку. Последние годы в хирургии, в связи с появлением высокоточной и одновременно дорогой диагностической аппаратуры, порой пренебрегают выделенными в рамку методами обследования, уповая на результаты инструментальных исследований. Однако, только данные, полученные при тщательно собранном анамнезе и осмотре, в комплексе с данными инструментальных исследований, позволяют поставить правильный диагноз.

Возвращаясь к нашей теме, необходимо отметить, что весь симптомокомплекс, и конечно клинические проявления, заболеваний периферических артерий и вен находится в непосредственной зависимости от нарушения соответственно артериального или венозного кровообращения.

Тщательному сбору анамнеза и точному обследованию больных следует и сегодня уделять основное внимание при первой встрече врача с пациентом. Они составляют основу для целенаправленного применения технических методов исследования. Это в равной степени относится и к физикальным методам исследования. Первичное обследование сосудистых больных служит не только для постановки правильного диагноза и выбору показаний к операции, но и для определения операбельности каждого конкретного пациента.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ.

Как было отмечено выше, весь симптомокомплекс у больных связан с различными нарушениями венозного кровообращения. Учитывая анатомические и физиологические особенности венозного кровообращения можно предполагать те или иные проявления заболевания. Нарушения периферического венозного кровообращения, как правило, возникают на фоне анатомических дефектов (дисплазия, аплазия вен) венозных сосудов, либо появление в просвете вен патологических образований (эмболы, тромбы). Соответственно основными проявлениями острой венозной патологии будут являться боль и отек конечности.

Для систематизации различных видов нарушений венозного оттока в конечностях можно предложить следующую схему:

1. Острые нарушения венозного оттока.

1.1. Острый тромбоз магистральных вен;

1.2. Острый тромбофлебит поверхностных вен (варикофлебит);

2. Хронические нарушения венозного оттока.

2.1. Врожденные аномалии (дисплазии, аплазии магистральных вен);

2.2. Первичное варикозное расширение вен;

2.3. Вторичное варикозное расширение вен.

АНАМНЕЗ. При первичной беседе с пациентом, предъявляющим жалобы на изменения в той или иной конечности, главное внимание необходимо уделять началу и развитию заболевания. Время начала заболевания играет важную роль, поскольку известны временные характеристики образования, фиксации и начала рассасывания тромба. Заболевания периферических вен могут развиваться остро или постепенно (хроническое нарушение венозного кровообращения). Характер предполагаемой вами терапии зависит от анамнеза заболевания. В разговоре с пациентом важно выяснить впервые у него возникли проблемы или он уже обращался с подобными жалобами, ставили ему какой-либо диагноз, проходил ли он специальное обследование. Необходимо выяснить наследственность, характер его трудовой деятельности, у женщин обязателен сбор гинекологического анамнеза. При подозрении на врожденный характер заболевания (болезнь Клиппель-Треноне, Паркса-Вебера-Рубашова и др.) пациенты нуждаются в дополнительном инструментальном обследовании в специализированных отделениях.

Наиболее частая жалоба пациентов с хроническим нарушением венозного оттока крови – чувство тяжести, усталости в ногах, нарастающей к концу рабочего дня, отечность голеней и стоп. За время ночного отдыха эти симптомы практически исчезают.

Для варикозного расширения поверхностных вен характерно начало заболевания после 20-30 лет, у женщин чаще после родов. Квалифицировать вторичное варикозное расширение вен не просто, т.к. многие пациенты не могут точно указать на перенесенный в прошлом тромбоз магистральных вен. Поэтому важно узнать из анамнеза были ли в прошлом переломы конечностей, накладывали ли при этом гипс и на сколько времени, были ли операции под общим наркозом и т.д.

ОСМОТР. Осмотр и пальпация имеют важное значение на долечебном этапе как в оценке внешних изменений нижней конечности, вызванной хронической венозной недостаточностью, так и в диагностике локализации коммуникантных вен. Применение этих методов не требует специального оборудования, ограничивается хорошим рассеянным освещением и квалификацией флеболога.

Для получения полноценной информации пациентов необходимо осматривать как в лежачем, так и в вертикальном положении. При осмотре заболевшей конечности необходимо обращать внимание на цвет кожи и размеры конечности, а также наличие трофических нарушений на коже. При нарушении венозного оттока крови, как правило, конечность приобретает багрово-синюшный оттенок. В некоторых случаях становятся хорошо видны подкожные вены, являющиеся компенсаторными коллекторами оттока венозной крови, при возникновении препятствия на определенном участке венозной системы (слайд 2). На поздних стадиях заболевания появляются трофические изменения на коже конечности и даже трофические язвы.

Слайд 2. Отек верхней конечности и выраженный сосудистый рисунок у больной синдромом Педжета-Шреттера.

У больных с венозной недостаточностью нижних конечностей осмотр иногда позволяет в 90% случаев поставить окончательный диагноз. Наличие телеангиоэктазий на коже конечности (слайд 3), наличие варикозно расширенных подкожных вен(слайд 4), трофические изменения кожи голени до образования трофических язв(слайд 5)хорошо визуализируются врачом при первичном осмотре.

Слайд 3. Телеангиоэктазии на наружной поверхности голени.

Слайд 4. Варикозное расширение поверхностных вен нижней конечности.

Слайд 5. Трофическая язва голени венозной этиологии.

Иногда появление на нижних конечностях расширенных подкожных вен является вторичным, т.е. вены появляются после перенесенного в прошлом тромбоза магистральных вен. В этом случае помогает правильно и полно собранный анамнез заболевания.

Варикозно расширенные подкожные вены иногда выглядят достаточно страшно, но кожа над ними не изменена и отсутствуют болевые ощущения. Если при осмотре по ходу увеличенных вен вы видите яркую гиперемию кожи и пациент указывает на боль в этом месте, то можно предположить об возникновении в просвете поверхностной вены тромба, т.е. острого тромбофлебита поверхностных вен (варикотромбофлебита) (слайд 6).

Слайд 6. Острый поверхностный тромбофлебит БПВ на бедре.

ПАЛЬПАЦИЯ. При пальпации конечности также можно получить важные сведения для постановки окончательного диагноза. Прежде всего, врач определяет температуру кожи пораженной конечности. Как правило, при венозной патологии конечность теплая, а иногда даже горячая за счет местного воспалительного процесса. Если конечность холодная на ощупь, то необходимо исключить артериальную патологию.

При наличии отеков конечности пальпация позволяет косвенно установить их причину. При остром тромбозе магистральных вен конечность напряжена, при пальпации плотная, иногда как «камень». Если при пальпации конечности отек мягкий, на коже остаются следы от пальцев, то можно предположить присоединение лимфотической недостаточности различной степени, и как крайний ее вариант – слоновость конечности. Если пальпация увеличенной конечности резко болезненная и определяется гиперемированный участок кожи, можно предположить рожистое воспаление конечности.

Пальпация конечности и расширенных подкожных вен позволяет оценить их состояние (определить наличие или отсутствие в них тромба), определить степень склероза подкожной клетчатки, выявить несостоятельные коммуникантные вены. Чрезкожную пальпацию фасции голени выполняют в положении пациента стоя и лежа с приподнятой ногой. При этом достаточно отчетливо определяются дефекты фасции в местах расположения несостоятельных коммуникантных вен. Однако, при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки на голени, склеротических процессах кожи голени и при наличии трофических язв у больных ПТБ, возможность применение этих методов ограничена, а получаемые результаты весьма сомнительные.

Пальпируя мякотью большого пальца фасцию голени, можно выявить в ней округлый дефект, являющийся местом выхода коммуникантной вены. Надавливание в этом месте вызывает болевые ощущения у пациента (положительный симптом Мейя), в результате сдавления чувствительной ветви подкожного нерва, сопровождающего вену.

В местах типичной локализации артерио-венозных анастомозов на передней поверхности голени удается подтвердить их наличие по изменению (повышению) кожной температуры над ними, которую определяют легкими движениями тыльной стороны ладони на расстоянии 5-7 см от кожи. При соответствующем навыке и термовосприятии обследующего этот относительно простой способ диагностики артериального сброса оказывается достаточно информативным.

АУСКУЛЬТАЦИЯ. При исследовании венозной системы аускультация не имеет первостепенного значения и практически не применяется. Это связано с низкой скоростью венозного кровотока и отсутствием физической возможности применить эту манипуляцию.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ. Для определения проходимости и функционального состояния поверхностных и магистральных вен различными авторами были предложены т.н. функциональные пробы, позволяющие получить достаточно полную информацию о венозном кровотоке, не прибегая к сложным инструментальным исследованиям.

1. Для оценки функционального состояния клапанного аппарата большой подкожной вены и ее остиального клапана применяют пробу Броди-Троянова-Тренделенбурга, кашлевую пробу Гаккенбруха-Сикара и пальпаторно-перкуссионную пробу Шварца.

Проба Гаккенбруха-Сикара (кашлевая проба) – при кашле в проекции остиального клапана отмечаются толчкообразные движения или ретроградный ток крови через несостоятельный остиальный клапан.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга– в положении лежа с приподнятой конечностью добиваются полного опорожнения большой подкожной вены на бедре. Зажимают рукой область остиального клапана (или наладывают жгут) и переводят больного в вертикальное положение. Руку убирают и на глазах происходит заполнение кровью БПВ и узлов на бедре и голени, что говорит о несостоятельности остиального клапана и клапанов БПВ.

Пальпаторно-перкуссионная проба Шварца – проводится в положении стоя. Исследующий накладывает руку на варикозно расширенную БПВ на бедре, другой рукой проксимальнее наносит по поверхности вены резкие толчкообразные движения. При несостоятельности клапанов БПВ определяется передаточная волна крови в дистальном направлении.

2. Для определения локализации и оценки состояния клапанного аппарата коммуникантных вен применяют кашлевую пробу, предложенную И.В. Червяковым (1973) и являющуюся модификацией пробы Гаккенбруха, пробу Тальмана со жгутом и трехжгутовую пробу Шейниса.

Проба Гаккенбруха (Червякова) – определение кашлевого толчка в проекции несостоятельной коммуникантной вены.

Проба Тальмана – больному в горизонтальном положении и после опорожнения поверхностных вен циркулярно накладывают резиновый жгут от стопы до паха. Больного переводят в вертикальное положение и выявляют места появления расширенных вен как места локализации коммуникантных вен.

Трехжгутовая проба Шейниса- В положении лежа конечность больного приподнимают и опорожняют поверхностные вены. Затем накладывают 3 жгута в с/з, н/з бедра и в/з голени. Больного переводят в вертикальное положение. Появление варикозных вен между жгутами говорит о несостоятельности коммуникантных вен в соответствующем отделе конечности.

Проба Пратта II – в горизонтальном положении ногу бинтуют эластическим бинтом от стопы до с/з бедра. Второй бинт наматывают от паха в направлении первого бинта. Больного переводят в вертикальное положение и по мере снятия первого бинта сверху накладывают второй. Появление вен в промежутке между бинтами говорит о наличии коммуникантного сброса крови.

3. Для определения проходимости глубоких вен применяют маршевые пробы Мейо-Пратта и Дельбе-Пертеса.

Проба Мейо-Пратта I – больному накладываюти эластичный бинт на голень. Просят больного походить 40-45 минут. Если боли в икроножных мышцах не возникают, можно предположить проходимость глубоких вен голени.

Проба Дельбе-Пертеса – больному накладывают жгут на с/з бедра и просят походить 10-15 минут. Если поверхностные вены спадаются, то глубокие вены проходимы. При непроходимости глубоких вен больной ощущает распирающие боли в голени.

При остром тромбозе глубоких вен возникают боли и отек конечности. Уровень отека соответствует уровню поражения магистральных вен. Боли и отек несколько уменьшаются при горизонтальном положении конечности, особенно в положении Тренделенбурга, и соответственно усиливаются при ходьбе и физических нагрузках. При этом выявляют ряд симптомов, позволяющих уточнить диагноз.

1. Симптом Хоманса – боли, возникающие по ходу сосудисто-нервного пучка по задней поверхности голени при тыльном сгибании стопы.

2. Симптом Мозеса – болезненность при пальпации мышц голени в передне-заднем направлении.

3. Симптом Ловенберга – при наложении и накачивании манжетки от аппарата, измеряющего давление, боли возникают уже на 80 мм Hg (в норме – 150-180 мм Hg).

4. Симптом Пайра– болезненность по медиальной поверхности конечности от стопы до бедра.

5. Симптом Пратта– при выраженном отеке кожа становится глянцевой, проступает сосудистый рисунок подкожных вен.

При тромбозе всех венозных путей оттока крове возникает т.н. синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). (слайд 7).

Слайд 7. Синяя флегмазия у онкологического больного.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Весь симптомокомплекс, развивающийся у пациентов с артериальной недостаточностью конечностью, находится в непосредственной зависимости от особенностей артериального кровообращения. Всю патологию артериальных сосудов конечностей можно разделить на две большие группы: острую и хроническую.

Острая артериальная недостаточность:

1. тромбозы

2. эмболии

Хроническая артериальная недостаточность:

1. облитерирующий атеросклероз

2. облитерирующий эндартериит

3. болезнь Рейно

4. болезнь Бюргера (мигрирующий тромбангиит).

Врожденные аномалии сосудов.

При любом из перечисленных заболеваний развивается ишемия периферических тканей и запускается связанная с ней цепь патофизиологических процессов.

Внешние проявления острой артериальной недостаточности более яркие и быстро приводят к необратимым процессам в конечности. Прежде всего, появляются сильные ишемические боли как при инфаркте любой локализации. Конечность бледная с мраморным оттенком. При пальпации конечность холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует ниже места окклюзии. В последовательности происходящих в конечности изменений вслед за возникновением болевого синдрома можно отметить присоединение нарушений чувствительности до полной анестезии, нарушение функции конечности до образования мышечной контрактуры. Довольно быстро развиваются трофические изменения на коже в виде геморрагических пузырей, самостоятельно вскрывающихся (слайд 8).

Слайд 8. Острая окклюзия подколенной артерии 6-е сутки.

Если своевременно не приняты лечебные мероприятия, происходит некроз ишемизированных тканей и формируется гангрена конечности (слайд 9).

Слайд 9. Гангрена нижней конечности.

Выделяют три степени острой ишемии конечности (Савельев В.С. и соавт., 1987). IА– чувство онемения и похолодания конечности. Присоединение болевых ощущений рассматривают как IБстепень ишемии. Для IIА степени ишемии характерно глубокое расстройство чувствительности с нарушением активных движений в суставах и развитие монопареза, при IIБстепени ишемии речь идет о моноплегии конечностей (или параплегии). При IIIАстепени ишемии появляется субфасциальный отек конечности. При IIIБ степени ишемии присоединяется парциальная мышечная контрактура, и при тотальной мышечной контрактуре диагностируют IIIВстепень ишемии. Образование тотальной мышечной контрактуры служит прямым показанием к неотложной ампутации конечности.

Острая патология периферических артерий является экстренной ситуацией и требует немедленного перевода больных в специализированное сосудистое отделение. Быстрота развития симптомов не всегда позволяет даже их фиксировать. В этих ситуациях все решают часы. Уже через 10-12 часов в конечности развиваются необратимые процессы. Поэтому с методической точки зрения большее значение имеют заболевания с хронической артериальной недостаточностью, при которых можно выявить все наиболее характерные симптомы.

Хроническая ишемия конечностей развивается вследствие нарушения артериального кровотока. Сужение или облитерация просвета сосуда приводит к ослаблению кровотока, ухудшает микроциркуляцию, снижает доставку тканям кислорода, вызывает тканевую гипоксию и нарушение тканевого обмена. Постепенное развитие вышеописанных изменений при хронической артериальной недостаточности способствует выработке организмом защитных механизмов, направленных на нейтрализацию появляющихся изменений. Это переводит заболевание в разряд хронических и дает шанс клиницистам уберечь пациентов от развития декомпенсации кровообращения.

Из наиболее ярких симптомов хронической артериальной недостаточности нижних конечностей можно отнести «перемежающуюся хромоту» (больной начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе, заставляющие его останавливаться), боли в покое, чувство зябкости и онемения, изменение окраски кожных покровов, нарушение роста волос и ногтей на пораженной конечности.

Клинические проявления «перемежающейся хромоты» зависят от уровня поражения артериального кровотока. При высоком поражении (терминальный отдел аорты и подвздошные артерии – синдром Лериша) боли появляются в ягогичных или бедренных мышцах, при более низком (бедренно-подколенного сегмента) поражении артерий (наиболее часто) боли появляются в икроножных мышцах или стопе. Для синдрома Лериша характерна прогрессирующая импотенция за счет нарушения кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий.

Общепринятой классификацией хронической ишемии нижних конечностей является классификация А.В. Покровского – R. Fontain. Выделяют четыре стадии ишемии конечностей (слайд 10).

Слайд 10. Стадии хронической ишемии конечностей по А.В. Покровскому – R. Fontain.

Стадия ишемии

Клинические проявления

I стадия (доклиническая стадия)

Боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке (ходьба более чем на 1000м)

II стадия (субкомпенсации: стадия “перемежающейся хромоты”)

IIА

Боли появляются при ходьбе на расстояние более 200м

IIБ

Боли появляются при ходьбе на расстояние менее 200м

III стадия (декомпенсации – стадия болей в покое)

Наблюдаются боли в покое (преимущественно в ночное время, вынуждающие больного опускать ногу вниз) или при ходьбе менее, чем на 25 м;

IV стадия (стадия деструктивных изменений)

Характеризуется наличием язвенно-некротических изменений в тканях

Симптом «перемежающей хромоты» является основным, но далеко не единственным признаком хронической артериальной недостаточности.

При сборе анамнеза необходимо обращать особое внимание на симптомы, позволяющие поставить предварительный, а иногда и окончательный диагноз. Возраст больного (для облитерирующего атеросклероза характерен пожилой возраст, для эндартериита – более молодой), на наличие этиологических факторов (избыточного веса, употребления жирной пищи, наличия гипертонической болезни, сахарного диабета, курения). Прогрессирующая импотенция с двухсторонним поражением артерий характерна для атеросклеротического поражения аорто-бедренного сегмента (синдром Лериша). Наличие в анамнезе эпизодов переохлаждения и травм конечностей характерно для облитерирующего эндартериита болезни Рейно. Мигрирующий характер флеботромбозов позволяет думать о болезни Бюргера. Очень характерным является вынужденное положение конечности. При артериальной недостаточности боли усиливаются в возвышенном положении и горизонте и уменьшаются при опускании конечности с койки. Периодически появляющиеся боли спастического характера с побледнением кожи кистей характерно для болезни Рейно (спастическая стадия).

При осмотре конечностей необходимо обращать внимание на бледность кожных покровов, деформацию ногтевых пластин, отсутствие волосяного покрова как признак изменения трофики. Трофические изменения на коже конечностей имеют свои особенности. Чаще располагаются в дистальных отделах конечности, часто на дистальных фалангах. Наличие трофических нарушений на пальцах кистей характерно для болезни Рейно (трофическая стадия). На нижних конечностях, в отличии от венозных язв, трофические язвы артериальной природы могут располагаться на передней и наружной поверхностях, на стопе.

При пальпации необходимо определять температуру кожи конечности, пульсацию периферических сосудов. Как правило, пульсация периферических сосудов снижена, либо отсутствует ниже уровня окклюзии. Необходимо знать основные точки определения пульса на конечностях и технические особенности этой манипуляции. При ослабленном пульсе на конечностях есть возможность перепутать собственный пульс фаланг кистей с пульсом больного. Чтобы избежать этой ошибки можно одновременно пальпировать пульс больного на одной из лучевых артерий. Косвенным признаком хронической артериальной недостаточности является симптом «белого пятна». При его выполнении производят надавливание на ногтевую пластину первого пальца стопы. Ногтевая пластина бледнеет и быстро восстанавливает первоначальный цвет у здорового человека и несколько медленно у больного.

Аускультативные данные позволяют уточнить предварительный диагноз. Как правило, только крупные сосуды (подвздошные, бедренные, иногда подколенные) могут быть подвергнуты аускультации. При этом возможно установить наличие характерного систолического шума.

В заключении необходимо отметить, развитие научно-технического прогресса и медицинской техники позволяют поставить точный диагноз сосудистому больному и более того, без их использования, в настоящее время, наверное это невозможно. Но эта техника достаточно дорога и не каждое медицинское учреждение имеет возможность ее приобрести. Поэтому знание основных симптомов, умение их выполнения, а также знание клинических проявлений наиболее распространенных заболеваний периферических сосудов позволит врачу поставить правильный предварительный диагноз, вовремя начать лечение или направить для лечения к специалисту.