Минимальное угнетение фазы 0 ПД в неизмененном миокарде
Лидокаин Мексилетин Токаинид
Укорочение реполяризации и рефрак-терного периода
Фенитоин
1C
Значительное угнетение фазы 0 ПД
Флекаинид Энкаинид
Значительное замедление проведения импульсов
Пропафенон
Минимальное удлинение реполяризации и рефрактерного периода или отсутствие их изменений Механизм действия неясен
Морицизин (этмозин)
II
Блокада (b-адренорецепторов
Пропранолол и др.
III
Удлинение реполяризации **В значительной степени за счет блокады К + -каналов.
Амиодарон Соталол Бретилий
IV
Блокада Са2+-каналов
Верапамил Дилтиазем
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ 0. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего) В течение первых минут: несколько ударов кулаком по нижней трети грудины, наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких при помоши мешка Амбу или методом "рот в рот", дефибрилляция (200 Дж), установка катетера в подключичную вену. После каждой инъекции лекарственного средства проводится электрическая дефибрилляция несколькими разрядами. После восстановления синусового ритма проводится поддерживающая антиаритмическая терапия, такая же, как и при желудочковой экстрасистолии. 1. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего) !!! При редких, особенно исчезающих при физической нагрузке, желудочковых экстрасистолах антиаритмические препараты не назначают. При III-IV классах по классификации В. Lown -> Лидокаин — 80 мг (1 мг/кг) в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно. -> Через 5 минут — лидокаин 80-120 мг в 50-100 мл физиологического раствора со скоростью 2 мг/мин (17 кап/мин) внутривенно капельно. -> Через 30 минут — амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно в течение не менее 3 минут, далее внутривенно капельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5 % раствора глюкозы. -> Через 2 часа — при неэффективности проводимой терапии: новокаинамида 10 % — 20 мл в 200 мл физиологического раствора со скоростью инфузии 2 мг/мин (20-25 кап/мин) или пропранолол 5-8 мг внутривенно в течение 10-15 минут (1 мг/мин, не более 0,1 мг/кг). Максимальная суточная доза 1,2 г. -> При восстановлении синусового ритма проводится следующая медикаментозная профилактика аритмий: / мекситил внутрь 200-400 мг в сутки или / кордарон 600 мг в сутки (по схеме) или / пропранолол внутрь 10-20 мг 4 раза в сутки. 2. ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМОВ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего) !!! При полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) внутривенное струйное введение 2 г сульфата магния с последующей инфузией со скоростью 3-20 мг/мин, до тех пор, пока интервал QT не станет меньше 0,50 секунд. !!! Если больной находится без сознания или в состоянии шока, то прекардиальный удар и электрическая дефиб-рилляция должны быть сделаны незамедлительно. Врач распознал желудочковую тахикардию: -> Лидокаин 80 мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно за 3-5 минут. -> При снижении АД и нарастании левожелудочковой недостаточности электрическая дефибрилляция. -> * Через 10 минут — лидокаин 120 мг в 50 мл физиологического раствора со скоростью 17 кап/мин (2 мг/мин) внутривенно. -> * Через 20 минут — амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно в течение не менее 3 минут, далее внутривенно капельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5 % раствора глюкозы. -> Через 15 минут — электрическая дефибрилляция. * — ! при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности электрическая дефибрилляция. При восстановлении синусового ритма проводится та же медикаментозная профилактика аритмий, как при желудочковой экстрасистолии. 3. ЛЕЧЕНИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ У БОЛЬНЫХ С НОРМАЛЬНЫМИ ЦИФРАМИ АД (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего) Врач распознал наджелудочковую тахикардию: -> *При устойчивом пароксизме тахикардии проводят массаж каротидного синуса. -> * Верапамил 5 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно (при неэффективности массажа) или // дилтиазем 20 мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно в течение 5 минут или // пропранолол 1-3 мг внутривенно струйно в течение 10-15 минут или -> *Через 30 минут — верапамил 5 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно или // дилтиазем 25 мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно в течение 5 минут или // пропранолол 1-3 мг внутривенно в течение 10-15 минут или -> *Через 60 минут — новокаинамид 10% 10 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно в течение 3-5 минут. -> *Через 2 часа — учащающая электрокардиостиму-ляция (чрезпищеводная или трансвенозная). -> При неэффективности проводимой терапии — электрическая дефибрилляция. * — при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности — электрическая дефибрилляция. 4. ЛЕЧЕНИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ у больных с признаками недостаточности кровообращения (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего) Врач распознал наджелудочковую тахикардию: -> Строфантин 0,05 % 0,5 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно в течение 3-5 минут или // дигоксин 0,25 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно в течение 3-5 минут -> *Через 5 минут — поляризующая смесь, содержащая 1-1,5 г хлорида калия, внутривенно капельно. -> *Через 30 минут — кордарон 150-300 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно. * — при нарастании признаков недостаточности кровообращения внутривенно струйно ИЗОКЕТ и лазикс; далее продолжается внутривенная инфузия ИЗОКЕТА, при неэффективности — электрическая дефибрилляция. 5. ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМА ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ С ЧСС > 100 УДАРОВ В МИНУТУ (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего) !!! Предпочтительный метод лечения — кардиоверсия. Врач распознал трепетание предсердий: -> * Верапамил 5 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно или дилтиазем 20 мг внутривенно струйно в течение 2 минут или // кордарон 300 мг внутривенно струйно в течение 1-3 минут или // пропранолол 1-3 мг внутривенно струйно в течение 10-15 минут или // новокаинамид 10 % — 10 мл в 10 мл физиологического раствора струйно за 3-5 минут. При наличии недостаточности кровообращения — строфантин 0,05 % — 0,5 мл в 10 мл физиологического раствора или дигоксин 0,25 мг 1 мл в 10 мл физиологического раствора в течение 3-5 минут. Параллельно внутривенно струйно лазикс, внутривенно капельно ИЗОКЕТ. -> *Через 30 минут — верапамил 5 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно или // *пропранолол 1-3 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно в течение 10-15 минут -> *Через 60 минут — строфантин 0,05 % — 0,5 мл в 10 мл физиологического раствора или // дигоксин 1 мл-0,25 мг в 10 мл физиологического раствора в течение 3-5 минут -> *Через 2 часа — учащающая электрокардиостимуляция. -> При неэффективности проводимой терапии — электрическая дефибрилляция * — при нарастании признаков недостаточности кровообращения — электрическая дефибрилляция. При снижении желудочковых сокращений < 100 ударов в минуту продолжается лечение сердечными гликозидами; возможно, также их сочетание с пропранололом 10-20 мг. 6. ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ ТАХИАРИТМИИ С ЧСС >100 ПРИ НОРМАЛЬНОМ АД. (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего) !!! При нестабильном состоянии — экстренная кардио-версия, при отсутствии противопоказаний. !!! Предпочтительный метод лечения — дилтиазем внутривенно струйно в дозе 20 мг в течение 2 минут, при отсутствии эффекта через 15 минут вводят 25 мг за 2 минуты, а затем начинают инфузию со скоростью 5-15 мг/час (J.S. Alpert, G.S. Francis, 1993). !!! При наличии симптомов хронической недостаточности кровообращения начинать терапию с дигоксина. Врач распознал мерцательную тахиаритмию: -> Дилтиазем 20 мг внутривенно струйно в течение 2 минут или // новокаинамид 10% — 10мл в 20мл физиологического раствора внутривенно струйно за 10 минут или // пропранолол 3-5 мг внутривенно струйно в течение 3-5 минут или // верапамил 5-10 мг внутривенно струйно в 10 мл физиологического раствора в течение 15 -20 секунд или // амиодарон 300 мг внутривенно струйно в течение 3-5 минут. -> Через 60 минут — дигоксин 0,25 мг внутривенно струйно в 10 мл физиологического раствора в течение 5 минут. -> Через 6 часов — дилтиазем 25 мг внутривенно струйно в 10 мл физиологич. раствора в течение 2 минут или // верапамил 5 мг - 10 мг без разведения внутривенно струйно в течение 15-20 секунд или // новокаинамид 10 % — 10 мл в 20 мл струйно в 10 мл физиолог. раствора внутривенно струйно за 10 минут или // пропранолол 3-5 мг внутривенно струйно в течение 3-5 минут или // амиодарон 300 мг внутривенно струйно в течение 3-5 минут. -> Через 12 часов — дигоксин 0,25 мг внутривенно струйно в 10 мл физиологического раствора в течение 5 минут. -> Через 24 часа — электрическая кардиоверсия. При восстановлении синусового ритма проводится медикаментозная профилактика: // дилтиазем внутрь 60-90 мг 3 раза в сутки или // кордарон 200 мг в сутки или // новокаинамид внутрь 500 мг 6 раз в сутки или // пропранолол (ОБЗИДАН) внутрь 10 -20 мг 4 раза в сутки или // хинидин внутрь 200 мг в сутки
ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ И ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА. ПОКАЗАНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ. ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ. В основе ЭКС лежит воздействие на миокард электрическими импульсами, вырабатываемыми специальным устройством — генератором. Различают следующие основные виды ЭКС: 1. Временная и постоянная. 2. Непрямая и прямая. Первая может быть чрескожной и чреспищеводной, а вторая — эпи(мио)кардиальной и эндокардиальной. 3. Однокамерная (предсердная или желудочковая) и двухкамерная. 4. Со способностью к восприятию (слежению) за спонтанным предсердным или желудочковым ритмом (ЭКС «по требованию», или типа demand) и без нее, или в асинхронном режиме. Можно выделить также ЭКС с возможностью программирования других параметров, прежде всего с увеличением частоты ритма при физической нагрузке и без такового, с наличием различных устройств для купирования пароксизмальной тахикардии и без таковых. РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЪЕДИНЕННОГО КОМИТЕТА АМЕРИКАНСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО КОЛЛЕДЖА И АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПОСТОЯННОЙ ЭКС
Состояние или заболевание
ПОКАЗАНИЯ
АБСОЛЮТНЫЕ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
ОТСУТСТВУЮТ
Приобретенная предсердно-желу-дочковая блокада:
.
.
.
III степени (полная)
Наличие симптомов ЧСС менее 40 в 1 мин и (или) периоды асистолии более 3 с В сочетании с мерцательной аритмией
Преходящая блокада без симптомов Бессимптомное течение с ЧСС более 40 в 1 мин
.
II степени
Наличие симптомов
Блокада II типа без симптомов
Блокада I типа проксималь-ной (надстволовой) локализации без симптомов
I степени
.
.
Во всех случаях
Приобретенная предсердно-желу-дочковая блокада после перенесенного инфаркта миокарда
Стойкая (более 72 ч) полная или II степени II типа предсердно-желудочковая блокада Преходящая полная или II степени пред-сердно-желудочковая блокада в сочетании с блокадой ножки (ножек) пучка Гиса
Стойкая предсерд-но-желудочковая блокада II степени при отсутствии блокады ножки пучка Гиса
Преходящая проксималь-ная предсердно-желудочковая блокада в сочетании с блокадой передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса или без нарушений внутрижелудочковой проводимости. Блокада ножки (ножек) пучка Гиса, изолированная или в сочетании с предсердно-желудочко-вой блокадой I ст.
Врожденная полная предсердно-желудочковая блокада
Наличие симптомов, в том числе обусловленных развитием дисфункции левого желудочка и снижением хронотропного резерва Средняя ЧСС менее 50 в 1 мин Наличие желудочковых экстрасистол высоких градаций и (или) удлинения интервала Q—Т
.
.
Двухпучковая блокада
Наличие симптомов В сочетании с преходящей полной предсердно-желудочковой блокадой или предсердно-желудочковой блокадой высокой степени, даже при отсутствии симптомов
Наличие обмороков, причину которых не удается установить Увеличение интервала H—V до 100 мс и более Индукция при ЭКС подстволовой предсердно-желудочковой блокады
Бессимптомное течение двухпучковой блокады," в том числе в сочетании с предсердно-желудочко-вой блокадой I степени
Дисфункция синусового узла
Наличие симптоматичной брадикардии, в том числе вызванной приемом лекарственных препаратов, которые невозможно заменить
.
.
Рефлекторные кардиоингиби-торные обмороки
Потеря сознания и (или) асистолия в течение более чем 3 с при массаже сонного синуса
Наличие симптомов, видимую связь которых с брадикардией четко установить не удается Бессимптомная асистолия в течение более чем 3 с при массаже сонного синуса Брадикардия при пассивном подъеме головного конца кровати, рефрактерности обмороков к медикаментозной терапии и положительном эффекте временной ЭКС
При отсутствии симптомовОтсутствие симптомов и (или) асистолия в течение менее чем 3 с при массаже сонного синуса
ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Основу терапии ревматизма составляет система этапного лечения — стационар — поликлиника — курорт. 1. В стационаре осуществляют активную противовоспалительную терапию, начинают бициллинопрофилактику и реабилитацию, контролируя физическую работоспособность больного. 2. После снижения активности ревматического процесса и улучшения состояния больного переводят на второй этап, предусматривающий направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого больного — в кардиологический местный санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога. Основная цель второго этапа — продолжение лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (индивидуально подобранными в стационаре), аминохинолиновыми производными (при хроническом течении ревматизма), бициллином-5, реабилитация. 3. Третий этап включает диспансерное наблюдение и профилактическое лечение больного ревматизмом. Задачи диспансеризации: 1) осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; 2) проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков; 3) решение вопросов реабилитации, трудоспособности и трудоустройства; 4) осуществление первичной профилактики ревматизма и вторичной профилактики рецидивов заболевания. ЛЕЧЕНИЕ. Состоит из противомикробной и противовоспалительной терапии, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременное хирургическое лечение больных со сложными пороками сердца. Всем больным во время активной фазы ревматизма, связанной с перенесенной А-стрептококковой инфекцией, показан пенициллин, оказывающий бактерицидное действие на все типы А-стрептококка. Этой задаче отвечает 10-дневное лечение ангины и двухнедельное назначение пенициллина в период активной фазы ревматизма с последующим переводом на пролонгированный препарат бициллин-5. Рекомендуемые дозы — 1 200 000— 1 500 000 ЕД калиевой или натриевой соли по 200 000 ЕД каждые 4 ч в течение 5 дней при ангине и 2 нед при ревматизме. В дальнейшем целесообразно введение бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД. Детям назначают дозу, соответствующую возрасту, — по 400 000—600 000 ЕД/сут. К средствам противовоспалительного действия, применяемым в настоящее время для лечения активной фазы ревматизма, относятся глюкокортикостероидные препараты, салициловые, индольные производные, дериваты фенилуксусной кислоты и др. Из всей многочисленной группы глюкокортикостероидов в клинической практике наибольшее распространение получил преднизолон, а при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца — триамцинолон (полькортолон). В неотложных случаях для получения быстрого эффекта используют гидрохлорид преднизолона в ампулах по 1 мл, содержащих 30 мг препарата, натриевую соль дексаметазон-21-фосфата, выпускаемую в ампулах по 1 мл (4 мг препарата), или 6-метилпреднизолон (ме-типред, урбазон). Преднизолон в дозе 20—30 мг/сут показан при первичном ревмокардите (особенно при ярко и умеренно выраженном), при полисерозитах и хорее. С нашей точки зрения, развитие вальвулита также является показанием к лечению этими препаратами. ПРОФИЛАКТИКА. Главная цель первичной профилактики ревматизма состоит в организации комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом. К ним относятся пропаганда, закаливание и другая чепуха. Важным моментом является своевременное распознавание и эффективное лечение остро протекающей инфекции, вызванной ?-гемолитическим стрептококком группы А. С этой целью назначается парентеральное (или пероральное) введение пенициллина в суточной дозе 1 200 000 ЕД взрослым, до 450 000 ЕД детям школьного возраста в течение 5 дней, а затем с интервалом в 5—6 дней дважды вводят бициллин-5 в дозе 600 000 ЕД/сут. Вторичная профилактика ревматизма направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, перенесших ревматизм. С этой целью рекомендуется вторичная круглогодичная профилактика бициллином-5, проводимая путем ежемесячных, а по последним рекомендациям ВОЗ трехнедельных инъекций бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД взрослым и детям школьного возраста и 750 000 ЕД каждые 2 нед детям дошкольного возраста. Согласно Инструкции по профилактике ревматизма и его рецидивов у детей и взрослых (1970), бициллинопрофилактике подлежат все больные, перенесшие достоверный ревматический процесс в течение последних 5 лет, и, по индивидуальным показаниям, те, кто перенес ревматическую атаку более чем 5 лет тому назад. Наряду с проведением бициллинопрофилактики рецидивов всем больным ревматизмом и угрожаемым по ревматизму (членам семей больных) в период острых респираторных заболеваний, ангин, обострений хронической инфекции осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного лечения пенициллином по такой же схеме, как при ангине. Пенициллин назначают больным ревматизмом до и после оперативных вмешательств (тонзиллэктомия, экстракция зуба, аборты и др.).
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА. Этапно: стационар - поликлиника - санаторий. Группы препаратов - нестероидные противовоспалительные (НПП напроксен - 0,75-1,0, индометацин 150 мг, вольтарен); аминохинолиновые производные (хингамин /делагил/ 0,25 г, плаквинил 0,2 г/сут.). При отсутствии эфекта - препараты золота (кризанол 17-34 мг в неделю) или Д-пенициламин (0,3-0,6 г/сут.). При выраженных побочных действиях - цитостатики (азотиаприн). Яркий воспалительный процесс, висцеральные поражения - ГК (преднизолон), иммуномодуляторы. + гемосорбция, плазмоферез. Показания к хирургическому лечению - упорный моноолигоартрит - синовэктомия.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА. ХГ типа В: двойная терапия: антисекреторные препараты, блокаторы протонной помпы (контралок 40 мг/утром) с АБ (амоксициллин 500 мг 4 р/день или кларитромицин 500 мг). Тройная терапия - контралок, амоксициклин (1 г 4р/день), метронидазол (500 мг 3р/день). + антихолинергические ср-ва - 0,2% платифиллин 1мл 1р/день, гастроцепин 0,025 г 3р/день + антациды (маалокс, фофалюгель - по 10-15 мл ч/з 1ч после еды). ХГ типа А - диета 1а в период обострения, потом 2 или 15. При болевом и диспептическом синдроме - церукал 2 мл 1р/день, но-шпа 2 мл 2% 2р/день. Заместительная терапия (фестал, желудочный сок, мезим форте), репаранты (солкосерил 2мл 2р/день, метилурацил 3р/день). Физиотерапия, курорт (трускавец, Миргород)
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. Показания к хирургическому лечению при хроническом бескалькулезном холецистите: при упорном течении заболевания с сохранением ф-ции желчного пузыря, но со спайками, деформацией, перихолециститом; при отключении желчного пузыря или резко жеформированном пузыре; при присоединении трудно поддающегося терапии панкреатита и холангита. Лечение его: обострение: диета № 5а, АБ, желчегонные (холеретики - аллахол, холензим; холекинетики - фламин, сульфат магния), м-холинолитики (атропин), тюбаж, физиотерапия, спазмолитики (платифиллин, но-шпа). Ремиссия - стол№5, ЛФК, препараты, нормализующие липидный обмен, тормозящие синтез холестерина, маломинерализированные щелочные воды, курорт. Лечение ЖКБ: покзание к медикаментозному растворению желчных камней: холестериновые камни, камни не больше 1/2 объема, отсутствие камней в желчных протоках, функционирующий желчный пузырь, длительность не более 2-х лет. Препараты: хинофальк капс. 0,25 до 60 кг 3 капс перед сном, больше 90 кг 6 капс. Терапия от 3 мес. до 2-3 лет. + Экстракорпоральная литотрипсия. Показания к операции при ЖКБ: острый холецистит, частые рецидивирующие желчные колики при нефункционарующем желчном пузыре, холедохолитиаз, гангрена ЖП, кишечная непроходимость. Относительные показания - хр.калькулезный холецистит с симптомами.
ЛЕЧЕНИЕ ХР.ГЕПАТИТОВ Противовирусные препараты - интрон А 3-5 МЕ/сут., при выраженной активности - пятиратное повышение активности трансаминаз, уровень гамма-глобулинов больше 30 % - ГК (преднизолон 30мг/прием утром, первоначальную дозу снижают на 2,5 мг/нед. после 3-4 нед.). Показания к иммуносупрессивной терапии - выраженная активность воспаления, повышение активности сывороточных транаминаз в 10 раз на протяжении 10 недель, жизнеугрожающие проявления (желтуха, энцефалопатия, гемморагии), наличие у больных при гистологии матоподобных некрозов, отсутствие эффекта от преднизолона на протяжении 1-2 мес. - азотиаприн - 150 мг/день, с постепенным снижением дозы и длительным приемом по 50 мг/сут на протяжении 1 года. + гепатопротекторы (эсенциале - 5-10 мл в/в на аутокрови), а затем в течении 3-6 мес. в капсулах. (2 капс. 2-3 р/день), витамины В 2, В6, В12, С, холестирамин (1 ч/л 4р/день).
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ. ПРОФИЛАКТИКА. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ 1. Госпіталізація в нефрологічне або терапевтичне відділення. 2. Постільний режим від 2 тижнів до 2 місяців і більше в залежності від особливостей перебігу ГГН. 3. Різні варіанти дієти № 7 в залежності від особливостей перебігу ГГН. 4. У хворих, що перенесли стрептококову інфекцію або інфекційне захворювання іншої етіології, або мають вогнища хронічної інфекції — курс антибіотикотерапії з урахуванням виду мікроба, його чутливості до антибіотика і за виключенням нефротоксичних антибіотиків; консервативне лікування вогнищ інфекції. 5. Симптоматична терапія: сечогінні, гіпотензивні засоби та ін. 6. Патогенетична терапія (див. далі). 7. Санаторно-курортне лікування реконвалесцентів можливе не раніше ніж через 12 місяців після початку захворювання. На території колишнього СРСР санаторії нефрологічного профілю розташовані в зоні напівпустель Туркменістану (Байрам-Алі), в Узбекистані (Бухара) та в зоні, що за своїми характеристиками наближається до середземноморського клімату — Південний берег Криму (Ялта). . 8. Диспансерне спостереження хворих, що перенесли ГГН, здійснюється .протягом 2—5 років в залежності від варіанту перенесеного захворювання (схему диспансеризації — див. далі). ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (Л. А. Пиріг і співавт., 1993). Патогенетична терапія при гострому ГН доцільна через 3— 4 тижні від початку захворювання за умов відсутності позитивної динаміки клініко-лабораторних показників (спонтанної або під впливом симптоматичної терапії). 1. Гострий ГН з сечовим синдромом. При чітко документованому вперше виявленому СС після респіраторної вірусної інфекції, ангіни, переохолодження та ін. постає питання про застосування антиагрегантної терапії (дипіри-дамол або комбінація дипіридамолу з ацетилсаліциловою кислотою) при наявності хоча б найменших проявів активності і в першу чергу порушень гемостазу, а також при встановленому морфологічному типі ГН. В інших випадках (при «безпричинному» виникненні ГГН) сечового синдрому та за відсутністю морфологічної верифікації діагнозу застосування патогенетичної терапії недоцільно. 2. Гострий гломерулонефрит, сечовий синдром з гематуричним компонентом. Рекомендується мембрано-стабілізуюча терапія, спрямована на корекцію активності перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи: а) унітіол по 5 мл 5 % розчину щоденно внутрішньом'язево протягом 1 місяця; б) димефосфон — 100 мг/кг/добу протягом 1 місяця; в) делагіл (плаквеніл) по 0,25 г двічі на добу протягом 1 місяця, потім по 0,25 г один раз на день протягом 5—12 місяців; г) токоферол по 50 мг на добу протягом 5—12 місяців. Мембрано-стабілізуюча терапія дає можливість одержати позитивні результати лікування у 70—75 % хворих. 3. Гострий ГН з нефротичним синдромом. При відсутності морфологічної верифікації діагнозу патогенетичне лікування починають з застосування глюкокортикоїдів (преднізолону або метипреду в дозі 1 мг/кг/добу перорально протягом 4—6 тижнів). Надалі доза поступово знижується доО,5мг/кг і приєднується цитостатик хлорбутин в дозі 0,2 мг/кг/добу або циклофосфамід по 2 мг/кг/добу протягом 6 тижнів. Через 12 тижнів від початку лікування доза глюкокортикоїдів зменшується до 0,5 мг/кг через день з відміною :по 5 мг/добу на місяць. Доза хлорбутину знижується до 0,1 мг/кг/добу, а циклофосфаміду — до 1 мг/кг/добу. Загальна тривалість лікування визначається індивідуально. Доцільність застосування пульс-терапії, антикоагулянтів, анти-агрегантів, ллазмаферезу або лімфосорбції визначається окремо в кожному конкретному випадку (див. далі). ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГН 1. Нефротичний варіант, догіпертензивна стадія (див. вище — лікування ГГН з нефротичним синдромом або в залежності від морфологічного типу ГН). 2. Нефротичний варіант, гіпертензивна стадія. Якщо гіпертензивна стадія захворювання верифікована анамнестичне — клінічними ознаками, тим більш — підтверджена морфологічними дослідженнями, патогенетична терапія ГН не показана і застосовується симптоматична терапія. 3. Діагноз ГН верифікований морфологічно. 3.1. Мезангіопроліферативний ГН. 3.1.1. При стероїдночутливому варіанті: преднізолон 1 мг/кг маси тіла через день 8—12 тижнів, потім 0,5 мг/кг маси тіла через день протягом 9—11 місяців і відміна по 5 мг/місяць в комбінації з хлорбутином ло 0,15 мг/ш- маси тіла протягом 6 місяців. 3.1.2. При стероїдозалежному варіанті глюкокортикоїди застосовуються в тих же дозах (див. п. 1), через 8—12 тижнів додають циклофосфамід по 1,5 мг/кг маси тіла протягом 6 місяців. В подальшому глюкокортикоїди призначають по ЗО мг на добу через день протягом 6 місяців. Відміна — див. п. 3.1.1. 3.2. Мембранозний ГН. Преднізолон по 2 мг/кг маси тіла через день протягом 8 тижнів, відміна по 5 мг на місяць. На фоні відміни призначається хлорбутин по 0,15 мг/кг маси, вживання якого закінчується разом з преднізолоном. 3.3. Мезангіокапілярний (лобулярний) ГН. Лікування починається з застосування сеансів плазмаферезу — 6—8 сеансів. Потім призначається преднізолон в дозі 1 мг/кг маси через день, дипіридамол в дозі 300—450 мг/добу, ацетилсаліцилова кислота по 0,5—1 г/добу. Після 6—8 тижнів комбінованої терапії преднізолон призначається по 0,5 мг/кг маси через день протягом року в поєднанні з дипіридамолом і ацетилсаліциловою кислотою в тих же дозах. 3.4. Фокально-сегментарний склероз (гіаліноз). Призначається преднізолон в дозі 2 мг/кг через день протягом 4-х тижнів. Відміна — по 5 мг на місяць. При відсутності ефекту призначаються алкілуючі цитостатики (циклофосфамід по 2 мг/кг/добу або хлорбутин по 0,2 мг/кг/добу) з преднізолоном в дозі 2 мг/кг через день. Пульс-терапія: преднізолон 1 г/1,73 м2 пповерхні тіла/добу, два триденних курси з 3—5-денним інтервалом, далі — по 80 мг на добу через день протягом 4 тижнів, відміна—ппо 5 мг/місяць. При необхідності преднізолон в підтримуючих дозах призначається роками. 3.5. Мінімальні зміни. На початку захворювання призначається преднізолон в дозах 1 мг/кг маси тіла хворого через день протягом 6 тижнів. В подальшому призначення препарату продовжується в дозі 0,5 мг/кг через день протягом 6 тижнів. Відміна — по 5 мг на місяць. В разі першого рецидиву .призначається преднізолон в дозі 1 мг/кг маси тіла до зникнення або стабілізації на мінімальному рівні протеїнурії, далі — по 0,5 мг/кг протягом 4 тижнів з наступною відміною по 5 мг на місяць. АПАРАТНІ МЕТОДИ В ЛІКУВАННІ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ: 1. Плазмаферез (в будь-якій модифікації) — 5—7 сеансів з інтервалом у 2—3 дні. Усувають по ЗО—40 мл/кг маси тіла плазми за сеанс. З метою плазмазаміщення використовують білкові препарати (свіжозаморожену плазму, 5—10 % розчин альбуміну, на-тивну плазму), сольові розчини, поліл- і реополіглюкін. 2. Лімфосорбція і гемосорбція застосовуються при неможливості застосування плазмаферезу. При лімфосорбції середня тривалість лімфодренажа 5—8 днів, причому усувається 500—2000 мл центральної лімфи, яка при необхідності заміщується білково-замінниками. 50 % усунутої лімфи пропускають через сорбент і реінфузують хворому. Гемосорбцію застосовують через день загалом 5—8 сеансів. Паралельно хворі отримують глюкокортикоїди (0,5—1 мг/кг/до-бу), циклофосфан (2—3 мг/кг/добу), гепарин 10—40 тис. ОД/добу, ацетилсаліцилову кислоту 300—400 мг/добу, дипіридамол 200— 400 мг/добу в різних поєднаннях, індивідуальних для кожного хворого. Показання до застосування апаратних методів лікування ГН. 1) Відсутність ефекту від патогенетичної терапії ари будь-якій клінічній формі ГН з високою активністю захворювання. 2) Протипоказання для використання медикаментів в адекватних дозах у тих же хворих. 3) Особливо — наявність мезангіокапілярного, швидкопрогре-суючого і підгострого злоякісного ГН, а також фокального сегментарного склерозу/гіалінозу. Протипоказання для використання методів апаратної еференції. 1. Концентрація гемоглобіну нижче 80 г/л. 2. Артеріальна гіпотонія. 3. Тромбоцитопенія менше 100ХІ09/л. 4. Лейкопенія менше 4ХІ09/л. 5. Алергічна реакція на білкові препарати. 6. Геморагічні ускладнення. 7. Виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки. САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ І ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ Перелік кліматичних курортів — див. вище. Мінімальний обсяг обстеження хворого перед санаторно-курортним лікуванням: визначення загального білку, білкових фракцій і концентрації холестерину сироватки крові; при наявності гіпертензії — ЕКГ, дослідження очного дна, визначення концентрації сечовини та креатиніну в крові. Показання для санаторно-кліматичного лікування хронічного ГН. В умовах зони напівпустель — хворі на ХГН з сечовим і не-фротичним синдромом в догіпертензивній та гіпертензивній стадіях, а також з початковим ступенем хронічної ниркової недостатності. В умовах Південне берегу Криму можуть лікуватися хворі на ХГН з сечовим синдромом, а з нефротичним синдромом — за умови застосування дозової аерогіпертермії в спеціальному павільоні. Протипоказання до санаторно-курортного лікування хронічного ГН. 1. ХГН з гематурнчням компонентом.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ГЕМОДИАЛИЗ. ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК. ГОЛОВНІ ПРИНЦИПИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХНН (А. П. Пелещук і співавт., 1983, з доповненням) 1. Режим — з обмеженням фізичного напруження (диференціюється в залежності від стану хворого). 2. Дієта — висококалорійна, низькобілкова, диференціюється в залежності від ступеня XHH. 3. Лікування захворювання, що спричинило ХНН. 4. Лікування вогнищ хронічної інфекції. 5. Дезінтоксикація: — гемодез — гіфлорин — кофітол — леспенефрил —ентеросорбенти — нав'язана діарея — стимуляція диурезу. 6. Зменшення катаболізму (стероїдні анаболи). 7. Корекція метаболічного ацидозу (гідрокарбонатні мінеральні води, внутрішньовенне введення гідрокарбонату або лактату натрію). 8. Корекція електролітного обміну (калію, кальцію, фосфатів). 9. Корекція артеріальної гіпертензії. 10. Профілактика і лікування геморагічних ускладнень (дици-нон, етамзилат, добезилат кальцію, трансфузії тромбоцитарної маси, корекція обміну кальцію). 11. Боротьба з анемією. 12. Лікування ускладнень ХНН. ПОКАЗАННЯ ДО ПРОГРАМНОГО ГЕМОДІАЛІЗУ І ТРАНСПЛАНТАЦІЇ НИРКИ (А. П. Пелещук і співавтори, 1983) 1. ХНН III—IV ступеня, що зумовлена хронічним гломерулонефритом, хронічним пієлонефритом, первинним артеріолонефро-склерозом, полікістозом, гідронефрозом, природженими нефропа-тіями. 2. Ренопривні стани різного походження. ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОГРАМНОГО ГЕМОДІАЛІЗУ І ТРАНСПЛАНТ. НИРКИ (А. П. Пелещук і співавт., 1983) 1. Гострі інфекційні захворювання. 2. Вогнища часто рецидивуючих хронічних інфекційних захворювань (бронхоектази, хронічний абсцес легенів). 3. Туберкульоз. 4. Злоякісні новоутворення. 5. Недостатність кровообігу II Б-ІІІ ступеня, рецидивуюче серцева астма або набряк легенів. 6. Склероз судин головного мозку, ГПМК. 7. Важкі хронічні захворювання легенів з явищами легене<
