Тверская государственная медицинская академия»

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому занятию

дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»

для студентов педиатрического факультета

ТЕМА: Осложнения острого аппендицита

Тверь – 2012

Составители: д.м.н. Н.А.Сергеев, доцент А.В.Романовский

Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней, д.м.н. Н.А.Сергеева

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические рекомендации утверждены на ЦКМС

I. Номер учебной темы: №2

II. Название учебной темы: «Осложнения острого аппендицита»

III. Цель изучения учебной темы: получить теоретические и практические знания по теме «Осложнения острого аппендицита», освоить основные методы диагностики и лечения осложнений острого аппендицита.

IV. Основные термины: острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, абсцессы брюшной полости, перитонит, пилефлебит.

V. План изучения темы

1. Теоретическая подготовка по теме «Осложнения острого аппендицита» (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, абсцессы брюшной полости, пилефлебит).

2. Самостоятельная курация больных с осложнениями острого аппендицита.

3. Разбор больных.

4. Работа в операционной и перевязочных.

5. Подведение итогов занятия.

VI. Изложение учебного материала

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат спаянных между собой органов брюшной полости, в центре которого располагается деструктивно измененный червеобразный отросток.

Аппендикулярный инфильтрат обычно формируется на 3-4 сутки после начала заболевания. Клинически он проявляется относительно удовлетвори-тельным состоянием больных, сохранением тупых болей в правой под-вздошной области, наличием пальпируемого и умеренно болезненного малоподвижного опухолевидного образования.

Больные с аппендикулярным инфильтратом подлежат госпитализации в хирургическое отделение, где проводится консервативное лечение (постель-ный режим, диета, локальная гипотермия, антибиотикотерапия). При поло-жительной динамике (нормализация температуры, уменьшение болей, умень-шение размеров инфильтрата, отсутствие лейкоцитоза) возможно назначение физиотерапевтических процедур (УВЧ, диатермия). После «рассасывания» аппендикулярного инфильтрата через 2-3 месяца выполняют аппендэктомию для предотвращения рецидива заболевания.

В случае обнаружения рыхлого аппендикулярного инфильтрата во время операции, выполняемой по поводу острого аппендицита, возможно выполне-ние аппендэктомии. При плотном инфильтрате показано отграничение его от свободной брюшной полости путем подведения «сигарообразных» тампонов.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата формируется аппендику-лярный абсцесс. Состояние больных при этом заметно ухудшается. Повыша-ется температура тела, она становится гектической. Отмечаются резкие перепады температуры тела, которые сопровождаются ознобами. Усилива-ются боли в зоне расположения аппендикулярного инфильтрата. Через переднюю брюшную стенку пальпируется резко болезненное патологическое образование. Оно постепенно увеличивается и размягчается. Его контуры становятся нечеткими. В проекции формирующегося абсцесса определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Имеет место высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата, то есть при его трансформации в аппенди-кулярный абсцесс, необходимо вскрытие и дренирование последнего. При этом предпочтение следует отдавать внебрюшинным доступам.

Течение острого аппендицита может осложниться развитием абсцессов брюшной полости различной локализации (межкишечных, поддиафрагмаль-ных, подпеченочных, тазовых – Дугласова пространства). Клиническая картина абсцессов брюшной полости аналогична клинической картине аппендикулярного абсцесса. Лечение абсцессов брюшной полости принци-пиально не отличается от лечения аппендикулярного абсцесса. При абсцессе Дугласова пространства у женщин вскрытие гнойника осуществляется через задний свод влагалища. У мужчин с абсцессом этой локализации вскрытие и дренирование гнойника проводится через переднюю стенку прямой кишки.

Наиболее грозным осложнением острого аппендицита является пиле-флебит. Это гнойное воспаление ветвей воротной вены, приводящее к разви-тию абсцессов печени и сепсису. При перфоративном аппендиците это ос-ложнение возникает примерно в 3% наблюдений. Состояние больных при этом становится крайне тяжелым за счет выраженной интоксикации. Темпе-ратура тела приобретает гектический характер. Вследствие токсического поражения гепатоцитов развивается желтуха. Печень увеличивается в размерах. Летальность при данном осложнении острого аппендицита очень высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности. Лечение пилефлебита заключается в оперативном удалении источника заболевания (червеобразного отростка или воспаленного желчного пузыря) на ранних стадиях развития патологического процесса и перевязке v.ileocolica. Лучшей профилактикой пилефлебита является ранняя аппенд-эктомия.

В послеоперационном периоде у больных с острым аппендицитом возмож-но развитие нескольких групп осложнений:

1. Осложнения со стороны раны:

нагноение, гематома, расхождение швов.

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

кровотечение из аппендикулярной артерии, межкишечные абсцессы,

поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс Дугласова пространства,

пилефлебит, перитонит, кишечный свищ, ранняя спаечная кишечная

непроходимость.

3. Осложнения со стороны других органов и систем:

пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, сепсис.

VI. Учебно-методический материал

Таблицы.

Слайды.

Ректальное зеркало.

Больные с различными осложнениями острого аппендицита.

VIII. Задания в тестовой форме

Для перфоративного аппендицита характерно:

а) симптом Раздольского

б) нарастание клинической картины перитонита

в) внезапное усиление болей в животе

г) напряжение мышц передней брюшной стенки

д) все перечисленное

При разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения применяются:

а) срединная лапаротомия

б) аппендэктомия

в) промывание брюшной полости

г) дренирование брюшной полости

д) все перечисленное

Типичными осложнениями острого аппендицита являются все, кроме:

а) аппендикулярного инфильтрата

б) парааппендикулярного абсцесса

в) местного перитонита

г) разлитого перитонита

д) воспаления дивертикула Меккеля

При диффузном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения показаны:

а) аппендэктомия и санация брюшной полости

б) коррекция водно-электролитных нарушений

в) антибактериальная терапия

г) полное парентеральное питание в течение 1-2 суток после операции

д) все перечисленное верно

Абсцесс дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется всеми признаками, кроме:

а) гектической температуры

б) болей в глубине таза и тенезмов

в) ограничения подвижности диафрагмы

г) нависания стенок влагалища или передней стенки прямой кишки

д) болезненности при ректальном исследовании

IX. Ситуационные задачи

Больная Ф., 79 лет доставлена в стационар через 3 суток с момента заболевания. Жалуется на сильные боли в нижних отделах живота. Живот умеренно вздут в нижних отделах, ригидный и болезненный над лоном и в правой подвздошной области. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцтоз – 16,1 х 10⁹. В анализе мочи следы белка, 15-20 лейкоцитов в поле зрения.

Какое заболевание можно заподозрить у больной?

Какое осложнение развилось у больной?

Какие дополнительные методы можно применить для уточнения диагноза?

Больной А., 38 лет оперирован 10 суток назад по поводу гангренозного аппендицита. Начиная с шестых суток послеоперационного периода, отмеча-лось повышение температуры тела по вечерам до 38°С. Появились рези при мочеиспускании и позывы на дефекацию. При пальпации живота отмечается болезненность над лоном, причем при глубокой пальпации неотчетливо определяется инфильтрат.

Чем осложнился послеоперационный период?

Какое исследование необходимо выполнить?

Какова лечебная тактика?

Больная К., 27 лет госпитализирована в хирургическое отделение через сутки от начала заболевания с подозрением на острый аппендицит. При дина-мическом наблюдении в течение двух суток состояние больной оставалось стабильным, сохранялись незначительные боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура. Лейкоцитоз – 11,3 х 10⁹. Было решено произвести обследование желудочно-кишечного тракта. Однако, начиная с третьих суток заболевания, в правой подвздошной области стало пальпи-роваться плотное неподвижное умеренно болезненное образование.

Что произошло с больной?

Какие ошибки допустили хирурги в данной ситуации?

У больного М., 47 лет на 7 сутки после операции, предпринятой по поводу острого деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при вдохе. Температура тела повысилась до 38,3°С. При рентгенографии грудной клетки выявлено ограничение подвижности правого купола диафрагмы при дыхании, наличие в плевральном синусе небольшого количества жидкости.

Чем осложнился послеоперационный период?

Какой должна быть тактика хирурга?

Во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, хирург обнаружил, что слепая кишка, окутанная гиперемированным и инфиль-трированным сальником, имеет плотные сращения с подвздошной кишкой. Червеобразный отросток не виден. Выпота в брюшной полости нет.

Чем осложнилось течение острого аппендицита?

Как должен поступить хирург в данной ситуации?

Ответы

У больной, по-видимому, острый аппендицит, осложненный перитонитом.

Для уточнения диагноза показана лапароскопия.

При обнаружении гнойного выпота показана экстренная операция после кратковременной предоперационной подготовки.

Оперативный доступ – срединная лапаротомия.

Послеоперационный период осложнился абсцессом Дугласова простран-ства.

Необходимо выполнить ректальное исследование.

Гнойник вскрывается и дренируется через прямую кишку.

У больной острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфиль-тратом.

Аппендикулярный инфильтрат развился вследствие диагностической ошибки. Наряду с этим имела место неправильная тактика ведения больной с подозрением на острый аппендицит. Динамическое наблюдение не должно продолжаться более 6 часов. По истечении этого срока, при невозможности полностью исключить острый аппендицит, показана экстренная операция.

Послеоперационный период осложнился поддиафрамальным абсцессом справа.

Лечение хирургическое – внебрюшинное или чрезбрюшинное вскрытие гнойника.

У больного аппендикулярный инфильтрат, не диагностированный до опе-рации.

Аппендэктомия в данной ситуации противопоказана.

Необходимо завершить операцию подведением к инфильтрату «сигаро-образного» дренажа.

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)