На участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2012 – 2013г. от мужской команды

Подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем данным, представленным в заявочном листе, и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ

ЗАЯВКА

На участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2012 – 2013г. от мужской команды

^{мужской/женской}

Муниципальное казенное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 4 г. Миньяр

^{( название общеобразовательного учреждения, школа №)}

Регион: Челябинская область Город: Миньяр Район: Ашинский

Основной состав игроков:

№ п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта	Домашний адрес (индекс/город/улица/дом/кв. )	амплуа	Рост	Виза врача
	Бокоч Богдан Евгеньевич	19/05/97	7509 598730	456007, г. Миньяр, ул. Центральная, 9-28
	Бармасов Артем Витальевич	05/02/98	7510 782563	456007, г. Миньяр, ул. Горького, 97-56
	Ваулин Александр Сергеевич	26/04/99		456007, г. Миньяр, ул. Кирова, дом 46
	Долбышев Владислав Валерьевич	21/05/98	7510 782732	456007, г. Миньяр, ул. Советская, дом 77 кв 46
	Туровин Роман Алексеевич	25/11/96	7509 496978	456007, г. Миньяр, ул. Кирова, 75-17
	Тарантаев Денис Владимирович	14/07/98	7511 973779	456007, г. Миньяр, ул. Кирова, 71-78
	Фатеев Алексей Дмитриевич	25/12/96	7509 598568	456007, г. Миньяр, ул. Куйбышева, 24-14
8.	Хайруллин Раминь Рамисович	07/02/98	7510 782617	456007, г. Миньяр, ул. Кирова, 73-68
9.
10.

Директор школы __________________________/Скарлыгина Е. Н. /

м. п.

Анкета сопровождающих лиц:

№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта	Должность	Мобильный телефон	Адрес электронной почты
1.	Шведов Виктор Валентинович	01/08/72	7500 804204	Тренер	8-909-079-6193	shv-viktor@yandex. ru
2.	Бирюкова Наталья Михайловна	19/07/60	7505 639606	Помощник тренера	8-922-706-3326

Реквизиты школы

Полное название учреждения: Муниципальное казенное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 4 г. Миньяр

Краткое название учреждения: МОУ СОШ № 4 г. Миньяр

Федеральный округ: Уральский

Город: Миньяр

Адрес электронной почты: shkola4 minyar@mail. ru

Адрес: 456007, Челябинская область, г. Миньяр ул. Ленина, д. 94.

Руководитель учреждения: Скарлыгина Елена Николаевна

Телефон: (351- 59) 7-14-19, факс: (351- 59) 7-14-19, Интернет-сайт: http: //shk4-minyar. ucoz. ru

Я нижеподписавшийся, _____Скарлыгина Е. Н. _ / ________________ /

Директор школы Подпись

м. п.