На участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2013 – 2014г. от женской команды

ЗАЯВКА

На участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2013 – 2014г. от женской команды

^{мужской/женской}

Муниципальное казенное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 4 г. Миньяр

^{( название общеобразовательного учреждения, школа №)}

Регион: Челябинская область Город: Миньяр Район: Ашинский

Основной состав игроков:

№ п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта	Домашний адрес (индекс/город/улица/дом/кв. )	амплуа	Рост	Виза врача
	Архипова Ксения Станиславовна	17/03/00	I-ИВ 502719	456007, г. Миньяр, ул. Кирова, дом 71-20
	Великова Елена Дмитриевна	26/03/98	7510 782635	456007, г. Миньяр, ул. Советская, дом 77-86
	Золототрубова Елена Александровна	23/02/98	7510 782591	456007, г. Миньяр, ул. Горького, дом 112-13
	Курова Кристина Вячеславовна	02/02/99	75 11 973556	456007, г. Миньяр, ул. Пролетарская, дом 56
	Латыпова Ксения Эдуардовна	05/07/99	75 11 973726	456007, г. Миньяр, ул. Куйбышева, дом 79
	Морозова Виктория Сергеевна	03/06/98	7511 973865	456007, г. Миньяр, ул. Горького, дом 95-50
	Новоселова Анастасия Сергеевна	20/04/98	7510 782651	456007, г. Миньяр, ул. Куйбышева, дом 24-50
8.	Севрюкова Надежда Алексеевна	19/04/98	7511 973823	456007, г. Миньяр, ул. Козлова, 48
9.	Чеботарёва Татьяна Максимовна	26/06/98	7510 782734	456007, г. Миньяр, ул. Кирова, 163
10.
11.

Директор школы __________________________/Скарлыгина Е. Н. /

м. п.

Анкета сопровождающих лиц:

№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта	Должность	Мобильный телефон	Адрес электронной почты
1.	Шведов Виктор Валентинович	01/08/72	7500 804204	Тренер	8-909-079-6193	shv-viktor@yandex. ru
2.	Бирюкова Наталья Михайловна	19/07/60	7505 639606	Помощник тренера	8-922-706-3326

Реквизиты школы

Полное название учреждения: Муниципальное казенное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 4 г. Миньяр

Краткое название учреждения: МОУ СОШ № 4 г. Миньяр

Федеральный округ: Уральский

Город: Миньяр

Адрес электронной почты: shkola4 minyar@mail. ru

Адрес: 456007, Челябинская область, г. Миньяр ул. Ленина, д. 94.

Руководитель учреждения: Скарлыгина Елена Николаевна

Телефон: (351- 59) 7-14-19, факс: (351- 59) 7-14-19, Интернет-сайт: http: //shk4-minyar. ucoz. ru

Я нижеподписавшийся, _____Скарлыгина Е. Н. _ / ________________ /

Директор школы Подпись

м. п.