Задача 5.

Мальчик 5 лет поступил с жалобами на боли в области сердца, одышку при ходьбе, утомляемость, слабость.

Анамнез жизни. Ребенок от I беременности, I срочных родов. С 2 до 4 лет (посещал ДДУ) болел ОРВИ до 7-8 раз за год. В 4 года был выставлен диагноз хронического тонзиллита, респираторного аллергоза.

У матери – артериальная гипертония, ПМК II степени, у отца – бронхиальная астма.

Лекарственная аллергия на прием витаминов группы В (крапивница).

Анамнез заболевания. Перенес ОРВИ за неделю до поступления в стационар, в последние два дня появились вышеуказанные жалобы, осмотрен участковым педиатром, сделано ЭКГ, направлен для обследования и лечения в стационар.

Данные объективного осмотра. Состояние средней степени тяжести, бледен, отеков, пастозности нет. Вес 20 кг, рост 118 см. Правильного телосложения, несколько пониженного питания. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Миндалины рыхлые, налетов нет. Катаральные явления отсутствуют. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 2, 0 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца: аритмичные, приглушен I тон, выслушиваются лежа 8, стоя -9, после 5 приседаний – 15 экстрасистол за минуту. Определяется малоинтенсивный систолический шум на верхушке, за границы сердца не проводится. АД 95/50, пульс 106 в минуту, ЧД 25 в минуту. Язык чистый. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Край печени выступает на 1 см ниже края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальных симптомов нет.

Клинический анализ крови. Hb 121 г/л, Эр 3, 9*10¹² /л, ЦП -0, 95, Л 10, 1*10⁹ /л, Тр 300*10⁹/л, п 6 с 60 э 4 л 25 м 5, СОЭ 24 мм/ч

Биохимический анализ крови. Общий белок 65 г/л, альбумины 50%, глюкоза 3, 5 ммоль/л, Na 128 ммоль/л, К 4, 0 ммоль/л, ЛДГ 357 Е/л, КФК 54 Е/л, АлАТ 16 Е/л, АсАТ 37, 8 Е/л, ДФА 0, 24, С РБ 12 Ед/л., тропонин I - 1 нг/мл (N 0-1).

Общий анализ мочи. Моча светло-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность 1015, Рh 5, 0, лейкоциты 2 в поле зрения, эпителий плоский 1 в поле зрения.

ЭХО КС – Заключение. Исследование проводится на фоне нарушения ритма сердца (экстрасистолии), расположение сосудов правильное, увеличена полость левого желудочка, утолщения створок клапанов нет, фракция выброса 59%. Регургитация на ТК ++, на МК ++.

Рентгенография грудной клетки. Очаговых, инфильтративных изменений нет. Усиление легочного рисунка. Cor срединно расположено, КТИ -0, 55.

ЭКГ – синусовый ритм 96 в минуту. ЭОС расположена вертикально, единичные желудочковые экстрасистолы, нарушены процессы реполяризации в миокарде левого желудочка. Повышение электрической активности левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назвать комплекс лечебных мероприятий при данном заболевании.

5. Через 3 дня получен результат суточного мониторирования ЭКГ: за 21 час исследования зарегистрировано 2430 экстрасистол правожелудочковых, преимущественно в дневное время. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор