Задача 4.

Девочка 16 лет предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, вялость, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца колющего характера, не иррадирующие.

Анамнез жизни: ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне гестоза I и II половины, IV родов в срок, вес = 3600 г., рост 52 см. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла ОРВИ, ветряную оспу, в возрасте 15 лет - фолликулярную ангину.

У отца девочки выявлена идиопатическая кардиомиопатия (обследование проведено после выявления заболевания у дочери).

Анамнез заболевания: впервые боли в области сердца появились в возрасте 15 лет (после перенесенной ангины), была отмечена одышка при физической нагрузке.

Объективные данные: Состояние средней тяжести. Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Вес - 60 кг., рост 167 см. Кожные покровы чистые, бледные, периорбитальные тени. Периферические л/узлы, доступные пальпации, не увеличены. Суставы не деформированы, движения в полном объеме. Дыхание через нос затруднено за счет искривления носовой перегородки. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V м/р по среднеключичной линии, локализованный. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - III ребро, правая - правый край грудины, левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, тоны сердца средней громкости, аритмичные, короткий отчетливый систолический шум p. max на верхушке, усиливается в положении сидя и стоя, проводится в подмышечную и межлопаточную области. Пульс хорошего наполнения, умеренного напряжения. ЧСС = 78, АД=105/60 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Зев: миндалины гипертрофированы II - III ст, лакуны чистые, налетов нет, множественный кариес. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.

Область почек не изменена. Отеков и пастозности нет. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Стрий нет.

Проведено обследование:

OAK: НЬ- 158 г/л, эр – 4, 59*10¹²/ л. L - 9, 1*10⁹/л, п. -2, с-65, л-26, м-3, э -2 СОЭ - 2 мм/ч

ОAM - желтая, прозрачная, кислая, удельный вес -1025, белок, сахар - отр. Эпит. 4-5, L-2-3.

УЗИ щитовидной железы - тиромегалия с неизмененной структурой.

ЭКГ - ЭОС нормальная. Легкая синусовая аритмия с ЧСС 62-79 в минуту. Повышение электрической активности левого предсердия, гипертрофия левого желудочка, частичная блокада правой ножки п. Гиса. Регистрируются единичные суправентрикулярные экстрасистолы с функциональной блокадой правой ножки пучка Гиса. Нарушены процессы реполяризации в миокарде желудочков до ишемии по передней, задней, боковой стенкам левого желудочка.

ХМ ЭКГ - ЧСС средняя - 63 в минуту, два эпизода синоатриальной блокады, 5 суправентрикулярных монотопных экстрасистол, 21 политопная желудочковая экстрасистола.

ЭХО - КС – заключение: расширена полость левого предсердия. Диаметр левого желудочка несколько уменьшен, концентрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки. Признаки обструкции выходного тракта левого желудочка. Умеренная легочная гипертензия. Градиент давления- 45 мм. Фракция выброса 73%.

Рентгенография грудной клетки – очаговых инфильтративных изменений нет, усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, синусы свободные, сердце срединно расположено, КТИ – 0, 53.

Консультация эндокринолога - эндемический зоб, эутиреоз.

Консультация ЛОР - врача - Искривление носовой перегородки с частичным нарушением носового дыхания. Хронический декомпенсированный тонзиллит, ремиссия.

Консультация стоматолога – множественный кариес.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план необходимого обследования.

4. Назначить необходимое лечение.

5. План последующего ведения.