Задача 3.

Девочка 5 лет поступила с жалобами на слабость, сердцебиение, одышку, редкий влажный кашель.

Анамнез жизни: девочка от 1 доношенной беременности. Росла и развивалась до 3-х лет соответственно возрасту. На 1 году перенесла грипп, протекавший тяжело, ветряную оспу в 2 года, ОРВИ 2-3 раза в год. Привита по возрасту. Лекарственной и пищевой аллергии нет. ДДУ не посещала.

Анамнез заболевания: В последние 2 года мамой замечены повышенная утомляемость, вялость, снижение аппетита, одышка при физической нагрузке, за медицинской помощью не обращались. За неделю до поступления появились симптомы острого респираторного заболевания - повышение температуры до 38º С, насморк, редкий сухой кашель. Лечение проводилось по назначению участкового педиатра – обильное питье, поливитамины, интерферон в нос, парацетамол. Состояние ухудшилось за сутки до госпитализации. Появилась одышка, сердцебиение, пастозность нижних конечностей.

При осмотре состояние тяжелое за счет признаков сердечной недостаточности, вес 17, 5 кг, рост 100 см, вялая, температура – 37, 5º С, ЧД – 30 в 1мин, ЧСС – 136 в 1мин, АД 90/50 мм рт. ст. Девочка бледная, пониженного питания, пастозность голеней и стоп. Суставы обычной формы, движения в полном объеме. Носовое дыхание свободное, умеренная гиперемия зева, в ротовой полости множество кариозных зубов. Незначительное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Перкуторно легочный звук. В легких дыхание жесткое, сухие и мелко-пузырчатые влажные хрипы по задней поверхности с обеих сторон. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая – правая парастернальная линия, левая – 1, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – III ребро. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается короткий систолический шум на верхушке, проводится в подмышечную область. Живот мягкий. Печень пальпируется на 3, 5 см ниже края реберной дуги. Мочится свободно, моча светлая.

Проведено обследование:

ОАК: Нв – 120 г/л; эритроциты – 3, 5х10¹²/л; ЦП – 1, 0; лейкоциты – 12, 6х10⁹/л; СОЭ – 17 мм/ч; эоз. – 1%; п/я – 4%; с/я – 70%; л – 17%; м - 8%.

ОАМ: соломенно-жёлтая, прозрачная; удельный вес – 1020; реакция – кислая; белок – нет, сахар – отрицательный; эпителий плоский – 1-2 в поле зрения; лейкоциты – 1-2 в поле зрения; оксалаты в небольшом кол-ве.

БАК: общий белок – 72 г/л; альбумины – 65%; СРБ – отр.; ДФА – 0, 21 ммоль, тимоловая – 3 ЕД; общий билирубин - 8, 5 ммоль/л., АлАТ – 38 Ед/л, АсАТ- 42 Ед/л.

Копрограмма: коричневый, оформленный, непереваренная растительная клетчатка в небольшом количестве, мышечные волокна в небольшом количестве; лейкоциты – 1-2 в поле зрения; я/гл., лямблии не найдены.

УЗИ внутренних органов:

Печень: незначительно увеличена, эхогенность понижена, структура среднезернистая, печёночные сосуды уплотнены.

Поджелудочная железа: эхогенность понижена, структура зернистая, сосуды уплотнены.

Селезёнка: без особенностей.

Почки: структура незначительно неравномерно уплотнена.

Заключение: умеренные реактивные изменения в печени и поджелудочной железе.

ЭКГ: Легкая синусовая тахикардия 110 в мин, ЭОС горизонтальная, снижен вольтаж QRS в стандартных и усиленных отведениях, гипертрофия левого и правого желудочков, повышение электрической активности левого предсердия.

ЭХО-КС + доплер: расположение крупных сосудов сердца правильное. Фиброзное кольцо аорты – 1, 6 см, створок – 3, подвижные, в диастолу – полное смыкание. Увеличена полость левого желудочка. Фракция выброса 49%. Митральный клапан смещен к ЗСЛЖ. Уменьшена амплитуда диастолического движения передней митральной створки. Створки утолщены, напоминают «рыбий зев». ПМК до 8 мм. Левое предсердие увеличено в размере – 3, 4 см. Фиброзное кольцо 3-х створчатого клапана в норме. Лёгочная артерия на уровне фиброзного кольца 1, 6 см, расширена, створки подвижные. ЭХО – свободное пространство не определяется. Регургитация (++) на митральном клапане. Заключение: дилатация левого желудочка, левого предсердия при сниженной сократительной способности миокарда. Относительная недостаточность митрального клапана.

Рентгенография грудной клетки. Очаговых и инфильтративных изменений нет, синусы свободны, деформация легочного рисунка в нижних отделах. Сердце расположено срединно, шаровидной формы, КТИ - 0, 67.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план необходимого дополнительного обследования.

4. Назвать комплекс лечебных мероприятий.

5. Через 5 дней получен результат суточного мониторирования ЭКГ- за 18 часов исследования зарегистрировано 1245 наджелудочковых экстрасистол; результаты УЗИ щитовидной железы: объем и структура без особенностей. В коррекции терапии не нуждается. Ваша тактика.