Задача 2.

Девочка 4 месяцев поступает с жалобами на одышку, усиление цианоза носогубного треугольника после кормления, недостаточную прибавку в весе, слабость.

Анамнез жизни. От 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 9 недель (стационарное лечение), 1 срочных родов, весом 2950, ростом 53 см. Родители молодые, у матери хронический пиелонефрит, обострений во время беременности не было. ОРВИ в 6 недель. У родителей периодически герпетические высыпания на губах, особенно после переохлаждения. Оценка по шкале Апгар 8/7 баллов. Период новорожденности протекал без особенностей. Привита в срок. Перенесла острый бронхит - в 2 месяца, обструктивный бронхит - в 3, 5 месяца (лечилась в стационаре на дому). За 1 месяц прибавила 600 г, за 2-й месяц – 700 г, за 3 месяц – 600 г, за 4-й месяц – 500 г. В росте прибавляет достаточно, находится на грудном вскармливании. Осмотр невролога – риск развития ПП ЦНС. Витамин D водный раствор получает.

Анамнез заболевания. Одышка, слабость, цианоз носогубного треугольника появились после перенесенного обструктивного бронхита. Осмотрена участковым педиатром (с другого участка) – впервые выслушал шум в сердце, направлена в стационар на обследование и лечение.

Объективные данные: Вес 5, 3 кг, рост 64 см. Состояние средней тяжести. Улыбается. Крик громкий. Находится на грудном вскармливании. Сосет активно, после кормления усиливается цианоз носогубного треугольника, появляется одышка. Не срыгивает. Правильного телосложения, пониженного питания. Бледная, толщина подкожной жировой клетчатки на туловище и конечностях снижена, на уровне пупочного кольца – 0, 5 см. Тургор тканей снижен. Голова правильной формы, большой родничок 2, 0х2, 5 см, края плотные, не западает. Отеков, пастозности нет. Умеренная мышечная гипотония. В покое втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберных промежутков), ЧД -50. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание пуэрильное, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая -3 см от края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая – 2 см от левой среднеключичной линии кнаружи. Тоны сердца средней громкости, ритмичные, акцент II тона на легочной артерии. Грубый систолический шум по левому краю грудины, P. max. – III-IV межреберье слева от грудины; проводится в подмышечную область, спину. ЧСС-165/мин. Язык влажный. Живот мягкий, печень +3 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 4 раза, кашицеобразный, без примесей. Мочится свободно, отеков, пастозности нет.

Данные обследования.

Общий анализ крови. НЬ- 120 г/л, Эр. -3, 6 *10¹²/л; ЦП -1, 0; лейк. 8, 9 *10⁹; тромб. 330*10⁹; п. -1; с. -29; л-56; м -12; э-2; СОЭ – 5 мм/час.

ОАМ – соломенно-желтая, прозрачная, уд. вес- 1015; PН-5, 5; белок отрицательный; л. 0-1 в п. /зр.; эпителий плоский 0 в п/зр.

Биохимический анализ крови. Общий белок - 61 г/л, альбумины 49 г/л, глюкоза 3, 5 ммоль/л, Са 2, 42 ммоль/л, К – 5, 5 ммоль/л, Na -127 ммоль/л, мочевина 5, 4 ммоль/л; АлАТ -43 ЕД/л, АсАТ -51 ЕД/л.

ЭКГ. ЭОС – горизонтальная, синусовая тахикардия 160 в минуту. Повышение электрической активности левого желудочка, нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.

Рентгенография грудной клетки. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Усиление легочного рисунка. Синусы свободные, диафрагма не смещена. Сердце расположено срединно, увеличение левого желудочка; КТИ -0, 53.

ЭХОКС. Заключение: Перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки 8 мм, сброс крови слево-направо; градиент давления между ЛЖ/ПЖ -62 мм рт. ст. Увеличена полость левого желудочка, предсердия. Расчетное давление в полости ПЖ 28 мм рт. ст.

УЗИ внутренних органов. Размеры печени, селезенки, почек в пределах возрастной нормы. Структура не изменена.

НСГ – ликвородинамических нарушений нет, псевдокисты до 3 мм с обеих сторон.

Осмотр невролога: диагноз ПП ЦНС, ранний восстановительный период, синдром мышечной гипотонии.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования.

4. Назвать комплекс лечебных мероприятий.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению ребенка на амбулаторном этапе.