Задача 1.

Мальчик 7 лет поступил с жалобами на периодические головные боли, головокружение, слабость, утомляемость в течение последних 2 недель.

Анамнез жизни. Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1 половины, угрозы прерывания в 8 недель, ОРВИ (без повышения температуры) в 9 недель.

Мать страдает гипертонией, хроническим пиелонефритом, во время беременности обострения процесса не было. На губах у мамы периодически герпетические высыпания. Мама страдает гипертонией.

Роды в срок, вес 2900, рост 52 см. Период новорожденности без особенностей. Пищевой, лекарственной аллергии нет. До 4 лет- частые (7-8 раз в год) ОРВИ. Перенес ветряную оспу, краснуху. ЭКГ проводилось в возрасте 6 месяцев, со слов мамы отклонений не было. Привит по возрасту.

Анамнез заболевания. Впервые шум в сердце выслушан 5 месяцев назад, от предложенного обследования отказались (по семейным обстоятельствам). В последний месяц стали отмечаться головные боли, боли в сердце, слабость, утомляемость, головокружение. Осмотрен педиатром, направлен на обследование.

Объективные данные: Осмотр: состояние средней тяжести. Бледен. Вес 23 кг, рост 126 см. При осмотре - диспропорциональное развитие мышечной системы – мышцы верхней половины гипертрофированы, конечности холодные на ощупь. Отеков, пастозности нет. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая -2. 0 см от края грудины, левая –на 0, 5 см кнаружи от среднеключичной линии. ЧД – 23 в мин, ЧСС -100 в мин. При аускультации - тоны сердца средней громкости ритмичны, акцент 2 тона на аорте. По левому краю грудины –грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи. А/Д на руках -140/90, на ногах -90/60. Живот обычной формы, печень – нижний край –у края реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены. Пульс на бедренных артериях не определяется, на кубитальных (локтевой сгиб) – напряженный.

Обследование.

Общий анализ крови. Эр. -3, 8 *10¹²/л; лейк. 6, 8 *10⁹; тромб. 330*10⁹, ЦП -1, 0; п. -2; с. -52; л-35; м -8; э-3; СОЭ – 7 мм/час.

ОАМ – без патологии

Биохимический анализ крови. Общий белок -58 г/л, глюкоза 3, 8 ммоль/л, мочевина 4, 3 ммоль/л; АлАТ -31 ЕД/л, АсАТ -45 ЕД/л; ДФА-0, 18; СРБ –отрицательный.

Рентгенография грудной клетки. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Сердце – несколько расширено влево; КТИ -0, 52; узурация нижних краев ребер.

ЭКГ –ЭОС –горизонтальная, синусовый ритм с ЧСС 90 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭХОКС. Коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм. рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах. Гипертрофия левого желудочка. Сократительная способность 78%. Диастолическая объемная перегрузка левого желудочка. Умеренно расширено левое предсердие.

Осмотр окулиста: Глазное дно - ангиопатия сетчатки.

Осмотр стоматолога: Полость рта санирована

ЛОР-врач: хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначить недостающее обследование. Определите тактику дальнейшего ведения больного.

4. Назначить необходимые немедикаментозное и медикаментозное лечение данному пациенту.

5. Через 2 дня получены результаты суточного мониторирования АД – в коррекции антигипертензионной терапии не нуждается. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?