Максимальное количество игроков -18 человек

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ «__________ЗВЕЗДА_________________» город Михайловск_ (Наименование команды)

№*	Фамилия имя отчество (полностью)	Дата рождения (дд/мм/гг)
	Курдюков Станислав Анатольевич	06. 03. 1985
	Михеев Сергей Николаевич	10. 08. 1978
	Данилов Иван Владимирович	22. 05. 1984
	Климченко Михаил Викторович	08. 10. 1973
	Ковтун Александр Иванович	18. 12. 1987
	Грядских Александр Николаевич	16. 01. 1984
	Сафонов Сергей Викторович	16. 08. 1978
	Королев Алексей Николаевич	17. 11. 1984
	Погадаев Сергей Александрович	10. 11. 1965
	Шацкий Дмитрий Владимирович	16. 10. 1990
	Варуха Иван Александрович	11. 02. 1987
	Климченко Александр Викторович	11. 04. 1981

Максимальное количество игроков -18 человек

КАПИТАН (ТРЕНЕР, ПРЕДСТАВИТЕЛЬ) КОМАНДЫ

Фамилия, имя отчество (полностью)	Контактные телефон и e-mail
Грядских Александр Николаевич

Кураторы Кубка_________________/_________________/ _____________________/_____________/ Дата приёма заявки: ____________________

Подпись Фамилия, И. О. Подпись Фамилия, И. О. Дата допуска к участию: _________________