Зам. главы администрации по соц. вопросам,

Зам. главы администрации по соц. вопросам,

начальнику управления образования

Медведевой Н. В.

ЗАЯВЛЕНИЕ

от “

”

2017 года

Я, ____________________________________________________________________________,

(Ф. И. О. )

работающая (ий) в ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

(полное наименование организации, адрес предприятия, e-mail, должность, контактный телефон раб. /моб. )

проживающая (ий) по адресу: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________

паспорт: _______№________________, выдан________________________________________ ______________________________________________________________________________

прошу Вас оказать содействие в предоставлении путевки в санаторно-оздоровительный лагерь ____________ для моего ребенка_____________________ школа № _________ класс_______________________________________________________________

нуждающегося в санаторно-курортном оздоровлении по медицинским показаниям, (находящегося в трудной жизненной ситуации/не находящегося в трудной жизненной ситуации)

№	Ф. И. О. ребенка	Дата рождения (ч. м. г. )	Домашний адрес ребенка	Профиль лечения (код по МКБ-10 из справки 070-у)	Предполагаемый месяц заезда

Заверенные копии свидетельства о рождении (паспорта) ребенка, страхового медицинского полиса и медицинская справка 070-у прилагаются.

На сбор, передачу и обработку моих персональных данных и моего ребенка согласна(ен)

_______________________________________________________________________________________________

( ФИО законного представителя ребенка)

подпись ____________________

(расшифровка)

Организация____________________________________________________________________, ОГРН______________________________, ИНН__________________, КПП________________, просит оказать содействие в предоставлении путевки ребенку работающего(й) в нашей организации гражданина _______________________________________________в санаторно-оздоровительные лагеря круглогодичного действия.

Подпись руководителя ____________________

(расшифровка)

МП «__»______________2017 г.