Анкета-заявка участника. Всероссийского заочного конкурса подростковых медиаработ. «Медиалидер форума «Бумеранг»

Анкета-заявка участника

Всероссийского заочного конкурса подростковых медиаработ

«Медиалидер форума «Бумеранг»

22. Фамилия, имя, отчество участника тематического конкурса

23. Число/месяц/год рождения.

24. Адрес проживания (полностью).

25. Образовательное учреждение, класс.

26. Изучаемый иностранный язык.

27. Контактный телефон, электронная почта.

28. Контакты одного из родителей (законного представителя): Ф. И. О., телефон, электронный адрес.

29. Группа здоровья.

30. Результаты успешности участника конкурса за последние 3 (три) года:

Муниципальный уровень	Региональный уровень	Всероссийский уровень	Международный уровень

Подтверждаются грамотами, дипломами, сертификатами и иными наградами (не более одного документа каждого уровня). Предоставляются копии.

31. Название медиаработы.

32. Номинация конкурса – отсутствует.

33. Хронометраж медиаработы.

34. Специализация участника медиаработы (корреспондент, режиссер, монтажер, оператор и т. д. ).

35. Ссылка на мадиаработу - _______________________________________________.

36. С Положением конкурса ознакомлен(а) ______________ подпись

37. Согласие на отказ от гонорара _____________________ подпись

38. Согласие на использование переданной медиаработы в некоммерческих целях на детских мероприятиях, праздниках, семинарах, фестивалях в детских домах и школах-интернатах, включая также средства массовой информации, телевидение и интернет (размещение медиаработы на сайтах форума «Бумеранг», ВДЦ «Орленок» и Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации)_________________________________подпись

39. Наименование студии, в которой занимается участник ____________________

40. ФИО руководителя студии ____________________________________________

41. Контакты (номер телефона и email) руководителя студии ___________________

42. Согласие на использование и обработку персональных данных.

С положением о проведении Всероссийского заочного конкурса подростковых медиаработ «Медиалиер форума «Бумеранг» ознакомлен(а) и согласен(на).

Дата заполнения Подпись участника

К анкете-заявке прилагаются отсканированные или сфотографированные грамоты, сертификаты, дипломы, подтверждающие результативное участие в конкурсах, соревнованиях и олимпиадах, указанных в анкете-заявке.