Анкета-заявка участника. Всероссийского заочного конкурса детских медиаработ. «Семейный маяк»

Анкета-заявка участника

Всероссийского заочного конкурса детских медиаработ

«Семейный маяк»

(для индивидуальных авторов медиаработ)

1. Фамилия, имя, отчество участника тематического конкурса

2. Число/месяц/год рождения.

3. Адрес проживания (полностью).

4. Образовательное учреждение, класс.

5. Изучаемый иностранный язык.

6. Контактный телефон, электронная почта.

7. Контакты одного из родителей (законного представителя): Ф. И. О., телефон, электронный адрес.

8. Группа здоровья.

9. Результаты успешности участника конкурса за последние 3 (три) года:

Муниципальный уровень	Региональный уровень	Всероссийский уровень	Международный уровень

Подтверждаются грамотами, дипломами, сертификатами и иными наградами (не более одного документа каждого уровня). Предоставляются копии.

10. Название медиаработы.

11. Номинация конкурса.

12. Хронометраж медиаработы.

13. Специализация участника фильма (корреспондент, режиссер, монтажер, оператор и т. д. ).

14. Ссылка на фильм.

15. С Положением конкурса ознакомлен(а) ______________ подпись

16. Согласие на отказ от гонорара _____________________ подпись

17. Согласие на использование переданной медиаработы в некоммерческих целях на детских мероприятиях, праздниках, семинарах, фестивалях в детских домах и школах-интернатах, включая также средства массовой информации, телевидение и интернет (размещение медиаработы на сайтах форума «Бумеранг», ВДЦ «Орленок» и Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации)_________________________________подпись

18. Наименование студии, в которой занимается участник ____________________

19. ФИО руководителя студии ____________________________________________

20. Контакты (номер телефона и email) руководителя студии ___________________

21. Согласие на использование и обработку персональных данных.

С положением о проведении Всероссийского заочного конкурса детских медиаработ «Семейный маяк» ознакомлен(а) и согласен(на).

Дата заполнения Подпись участника

К анкете-заявке прилагаются отсканированные или сфотографированные грамоты, сертификаты, дипломы, подтверждающие результативное участие в конкурсах, соревнованиях и олимпиадах, указанных в анкете-заявке. Анкета и подтверждение результатов (грамоты, дипломы и т. д. ) оформляются отдельно на каждого участника творческой группы авторов медиаработы. Анкеты участников творческой группы и ссылка на конкурсную работу высылаются одним письмом.