Заявочная форма (страница 1 из 2)

XV Международный Молодежный скальный фестиваль «Европа – Азия 2017»

Заявочная форма (страница 1 из 2)

Организация (если есть)

Наименование
Адрес
Телефон		Факс
Email
Контактное лицо

Участник

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения		Пол
Адрес
Домашний телефон		Факс
Мобильный телефон		Email
Серия и номер паспорта		Действителен до
Место работы или учебы		Телефон/факс
Родной язык
Другие языки
Я собираюсь (нужное подчеркнуть)	на весь Фестиваль (10. 07-30. 07) только на Уральскую часть (10. 07-14. 07) только в Крым (15. 07-30. 07) другое (укажите):
Место, дата и время прибытия. Если Вы прибываете самолетом, то укажите также номер рейса:
Необходима ли Вам специальная диета (вегетарианец, предпочтения, аллергия, непереносимость, специальная диета и т. п. )? Укажите:
Есть ли у вас какие-либо особые медицинские нужды/ограничения по здоровью, о которых организаторы должны быть в курсе?
Укажите наименование страховой организации, где вы застрахованы/будете застрахованы? Ваша страховка должна покрывать в том числе, но не ограничиваясь, медицинские риски (при занятии скалолазанием и альпинизмом) – оригинал требуется взять с собой на Фестиваль.

Заявочная форма (страница 2 из 2)

Пожалуйста, укажите вашу альпинистскую квалификацию, включая курсы, покоренные вершины, маршруты, перевалы, походы и т. д.

Я понимаю, что альпинизм и скалолазание являются опасными видами деятельности и ни Федерация Альпинизма России, ни её члены не несут ответственности за смертельные случаи, случаи травмирования или заболевания, а также потеря или порча имущества, полученные или причиненные в результате действий любых лиц или обстоятельств, которые напрямую или косвенно являются следствием деятельности на данном мероприятии.

У меня есть страховка от несчастного случая, от ответственности третьих лиц, туристическая страховка ДА/НЕТ

Я гарантирую, что у меня будет страховка от несчастного случая, от ответственности третьих лиц, туристическая страховка ДА/НЕТ

Оригинал страховки должен быть предоставлен организаторам

Фамилия Имя Отчество (разборчиво):
Дата:	Подпись:

Родительское согласие: (для лиц, не достигших 18 лет на дни проведения мероприятия)

Я даю свое согласие на участие в мероприятии молодого лица, указанного выше. Я являюсь родителем или опекуном данного лица. Я понимаю, что скалолазание и альпинизм травмоопасны.

Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна:
Дата:	Подпись:

Просим Вас:

проверьте ваше личное и техническое снаряжение, которое вы будете использовать в лагере, сохраняйте его, отремонтируйте, если надо, так, чтобы быть уверенным, что оно не подведет!
потренируйтесь в лазании и походной подготовке для улучшения своих психофизических кондиций, так, чтобы нагрузки, которые вам придется испытать на фестивале, приносили бы вам радость.

Заполните и отправьте заявку почтой, факсом или на электронную почту:

620014, РФ, Екатеринбург, Московская 28б, СДЮШОР горных видов спорта, Примерову В. П.
Телефон: +7 919 386 34 92
E-mail: vprimerov@mail. ru